徐廣輝 ，滿毅 ，張詠 ，李振環(huán) ，潘峰 ，賈連順

（1.上海長征醫(yī)院閘北分院（閘北區(qū)中心醫(yī)院）骨科，上海 200070；2.上海長征醫(yī)院骨科，上海 200003）

頸椎脊髓損傷是脊柱外科創(chuàng)傷救治的難題，因頸脊髓損傷導致的呼吸功能障礙是救治的關鍵[1，2]；早期的氣管切開及呼吸機輔助呼吸對于嚴重頸脊髓損傷是必須的救治措施[3-5]。雖然大部分傷者最終可順利脫機、拔除氣管插管，但部分患者仍出現(xiàn)頑固性呼吸機依賴，無法完成脫機及封管呼吸功能鍛煉等治療程序[6]。如何對頑固性呼吸機依賴進行有效的綜合治療至完全性自主呼吸仍是救治的難點，相關研究報道仍較少。通過回顧性研究分析我院8年余急性頸脊髓損傷患者325例，分析其中頑固性呼吸機依賴的影響因素及有效的脫機措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2003-10-2011-12收治的325例頸椎脊髓損傷患者，其中男278例，女47例，年齡36～72歲，平均（53.3±9.2）歲；117例行氣管切開及呼吸機輔助呼吸，最終81例順利脫機，其中C2-C428例，C5-C753例；36例產生頑固性呼吸機依賴，其中C2-C425例，C5-C711例；診斷依據病史、體征及影像學檢查。將117例行氣管切開及呼吸機輔助呼吸分為呼吸機依賴組（n=36）、非呼吸機依賴組（n=81）

1.2 手術方法

1.2.1 頸脊髓損傷平面及神經功能評價 結合患者影像學表現(xiàn)，判斷患者脊髓損傷平面，癱瘓程度以國際ASIA評分法量化評價，C2-4為高位頸脊髓損傷，C5-7為低位頸脊髓損傷，進行二組比較。

1.2.2 呼吸功能評估及比較 將117例行氣管切開及呼吸機輔助呼吸于早期脫機時行呼吸功能評估，評價指標以胸式呼吸及腹式呼吸或混合呼吸模式，患者咳痰能力，血氣分析，分析患者氧分壓及二氧化碳分壓、PH值，進行呼吸機依賴組（n=36）、非呼吸機依賴組（n=81）二組比較。

1.2.3 血常規(guī)、電解質及白蛋白指標比較 早期脫機時進行血常規(guī)、肝腎功能及電解質檢驗，對主要炎性指標、血紅蛋白、白細胞及電解質、白蛋白等指標進行呼吸機依賴組（n=36）、非呼吸機依賴組（n=81）二組比較。

1.2.4 呼吸機依賴組強化營養(yǎng)、調整電解質平衡及抗感染 強化營養(yǎng)以三升袋靜脈營養(yǎng)及胃管鼻飼完全腸內營養(yǎng)同步進行，如果白蛋白等指標仍低于35 g/L，則靜脈輸入人血白蛋白強化營養(yǎng)，力求達到正氮平衡。調整水及電解質平衡，特別是頑固性低鈉血癥的糾正，低鉀的治療，必要時胃腸道及靜脈補液同時進行。嚴格控制出入量，每日靜脈補液2000 ml以內，過多易造成心肺循環(huán)負荷增大。

因頑固性呼吸機依賴住院時間均較長，因此院內感染嚴重威脅患者生命，根據痰培養(yǎng)結果調整有效抗菌素及抗真菌治療，有效抗感染是脫機的前提條件之一。同時可輔助呼吸興奮劑、支氣管擴張劑減少呼吸道阻力，有助于降低呼吸能耗。

1.2.5 呼吸功能鍛煉、循序漸進脫機 每日定時進行咳痰及自主呼吸功能鍛煉，加強膈肌及肋間肌力量訓練；每日監(jiān)測血氣分析結果，觀察呼吸機顯示自主呼吸的頻率，如果自主呼吸每分鐘低于10次則不能進行脫機。當檢驗結果白蛋白35 g/L左右或以上，電解質平衡，有效的抗感染，患者體溫正常連續(xù)超過三日，咳痰有力，呼吸機顯示自主呼吸頻率達到10次/分以上，可嘗試行間斷脫機，要分時間段進行間斷脫機，每次延長脫機時間，頑固性呼吸機依賴較非呼吸機依賴應每次脫機時間短，24 h分隔的時間段要增多，特別是凌晨6 h的脫機時間段應再進行細分，與患者生物鐘盡量吻合，直至時間對接、達到完全性脫機。

1.2.6 強化心理素質，增強信心 對頑固性呼吸機依賴者往往有嚴重的心理恐懼感，因為他們多經歷了呼吸動力喪失進而瀕臨窒息的過程，部分還經歷過嚴重窒息進行搶救、急行氣管切開及呼吸機輔助呼吸的救治措施也讓患者產生心理依賴。因此，應加強心理疏通，明確告知經過手術等治療現(xiàn)已完全可自主呼吸，增強患者信心。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，采用t檢驗對比分析呼吸機依賴組（n=36）、非呼吸機依賴組（n=81），氧分壓及二氧化碳分壓、PH值；血紅蛋白、白細胞及電解質、白蛋白；ASIA評分等指標差異；采用率的比較對比分析二組頸脊髓損傷平面、呼吸模式差異。

2 結果

36例頑固性呼吸機依賴最終35例全部脫機，1例因嚴重感染死亡，脫機救治成功率達到97.2%，其中時間最長1例呼吸機輔助呼吸達到38月，時間最短為8周。頑固性呼吸機依賴與非呼吸機依賴在如下指標出現(xiàn)統(tǒng)計學差異。

表1 頑固性呼吸機依賴與非呼吸機依賴頸脊髓損傷節(jié)段比較

表2 呼吸機依賴與非呼吸機依賴神經功能ASIA評分比較

表3 呼吸機依賴與非吸呼機依賴呼吸模式對比

圖1 入院4周頑固性呼吸機依賴與非呼吸機依賴胸腹呼吸模式對比

表4 呼吸機依賴與非呼吸機依賴血檢指標對比

表5 頑固性呼吸機依賴與非呼吸機依賴血氣指標對比

3 討論

頸脊髓損傷的救治是分階段的綜合性治療，早期救治措施是圍繞著因膈神經麻痹或呼吸肌無力導致的呼吸衰竭而進行，但經過早期氣管切開、呼吸機輔助呼吸以及手術治療后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥成為威脅患者生命的主要原因[7]。盡早脫離呼吸機進行氣管插管封管是減少及治療呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如肺部感染等的主要治療措施[8]。但部分患者反復多次無法脫離呼吸機，成為頑固性呼吸機依賴狀態(tài)[9]，如何對此類患者進行脫機成為此類損傷救治的難題，相關研究報道甚少。

3.1 頑固性呼吸機依賴因素分析

頸脊髓損傷節(jié)段及神經損傷程度決定了救治的難度。對損傷節(jié)段評估及對比分析示頑固性呼吸機依賴大部分損傷節(jié)段高而且癱瘓程度嚴重，因膈神經麻痹導致呼吸肌喪失源動力必須通過呼吸機輔助呼吸。雖然頸脊髓損傷節(jié)段決定了呼吸功能，本組研究1例嚴重高位頸脊髓損傷呼吸機輔助呼吸近3年，但最終通過努力仍脫機。可能膈神經功能通過呼吸功能鍛煉得到代償。

患者經過氣管切開及呼吸機輔助呼吸4周后大部分均出現(xiàn)以院內感染為主的肺部感染，感染嚴重則痰量增多，氣管支氣管堵塞，呼吸阻力明顯增大。頑固性呼吸機依賴肺部感染反復出現(xiàn)，甚至因菌群失調出現(xiàn)真菌感染，嚴重感染后無法選擇有效抗菌素抗感染，因此無法進行脫機。肺部感染甚至肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是影響脫機的重要因素。

水、電解質紊亂，特別是嚴重的低鈉血癥、低蛋白血癥導致患者抵抗力降低，呼吸肌動力低下，成為頑固性呼吸機依賴的影響因素。頑固性低鈉血癥的病因現(xiàn)仍不清楚，如不進行針對性治療患者可出現(xiàn)嚴重腹脹等并發(fā)癥，導致呼吸阻力增加[10]。頑固性呼吸機依賴往往住院時間較長，長時間的消耗等極易出現(xiàn)低蛋白血癥，嚴重的低蛋白血癥可造成胸水、腹水及感染加重等一系列的并發(fā)癥，反復嚴重的低營養(yǎng)狀態(tài)是頑固性呼吸機依賴的重要因素。

頑固性呼吸機依賴者往往有嚴重的心理恐懼感，因為他們多經歷了呼吸動力喪失進而瀕臨窒息的過程，部分還經歷過嚴重窒息進行搶救、急行氣管切開及呼吸機輔助呼吸的救治措施也讓患者產生心理恐懼。大部分頑固性呼吸機依賴均擔心脫離呼吸機無法進行呼吸，因此抵抗脫機成為重要的影響因素。

3.2 有效脫機方法

評估患者神經損傷程度。根據頸椎MRI等影像學資料評估頸脊髓損傷平面及神經功能ASIA評分。入院四周對呼吸模式進行評價，如果無自主呼吸、咳痰無力則脫機難度明顯增加。掌握頸脊髓損傷平面、呼吸模式對指導脫機計劃的制定有重要意義。

心理疏導。消除患者恐懼心理是治療的前提。應每日告知患者經過一系列的治療目前自主呼吸是沒有障礙的，呼吸機長時間使用則會出現(xiàn)嚴重感染等危害。幫助患者樹立信心。

脫機前期準備工作。調整水及電解質平衡，特別是頑固性低鈉血癥的糾正，低鉀的治療，必要時胃腸道及靜脈補液同時進行。嚴格控制出入量，減少心肺循環(huán)負荷；強化營養(yǎng)，以三升袋靜脈營養(yǎng)及胃管鼻飼完全腸內營養(yǎng)同步進行，如果白蛋白等指標仍低于正常值，則靜脈輸入人血白蛋白強化營養(yǎng)，力求達到正氮平衡。有效的抗感染，根據痰培養(yǎng)結果調整有效抗菌素及抗真菌治療，有效抗感染是脫機的前提條件之一[11]。減少呼吸道阻力，增加咳能力訓練，主動咳痰，必要時靜脈補液呼吸興奮劑，增加呼吸動力[12]。定時翻身、拍背及吸痰，加強靜脈及霧化吸入化痰，靜脈維持劑量支氣管擴張劑以減少呼吸道阻力。每日定時進行自主呼吸功能鍛煉，加強膈肌及肋間肌力量訓練；

循序漸進脫機。監(jiān)測血氣分析結果，每日觀察呼吸機顯示自主呼吸的頻率，如果自主呼吸每分鐘低于10次則不能進行脫機?；颊唧w溫正常連續(xù)超過三日，咳痰有力，可嘗試行間斷脫機，要分時間段進行間斷脫機，每次延長脫機時間，頑固性呼吸機依賴較非呼吸機依賴應每次脫機時間短，24小時分隔的時間段要增多，特別是凌晨6小時的脫機時間段應再進行細分，與患者生物鐘盡量吻合，在每日24時間里，13點至16點，凌晨12點至6點是脫機最困難的時間段，要求醫(yī)師克服困難對該時間段進行重點觀察，時間細分直至對接、達到完全性脫機并進行后續(xù)的封閉氣管插管工作。

頸脊髓損傷的治療仍是脊柱創(chuàng)傷救治的難題。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥治療及呼吸功能重建是治療的核心，其中治療后期頑固性呼吸機依賴是嚴重困擾臨床工作的難題。通過本組研究，我們認為通過醫(yī)師、患者及家屬的共同努力大多數頑固性呼吸機依賴是能夠脫機成功的。在后續(xù)的研究工作中，我們將進行大樣本前瞻性設計研究，以期望獲得更加可信的研究結果。

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