張 鋒，張文志，段麗群，李 旭，賀瑞

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001）

胸腰段骨折為臨床上常見的脊柱損傷。手術(shù)為治療胸腰段不穩(wěn)定性骨折的主要方法。后正中入路椎弓根釘棒復(fù)位固定為目前主流術(shù)式，因其可提供良好三柱穩(wěn)定性。然而該術(shù)式需廣泛剝離和強(qiáng)力牽拉椎旁肌肉，導(dǎo)致術(shù)中出血量過多、椎旁肌損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。為減少或避免這種并發(fā)癥，近年來部分學(xué)者開展了經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段骨折，臨床效果滿意[2-4]。我院骨科自2007-04-2010-04月采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段骨折35例，并與40例傳統(tǒng)手術(shù)患者進(jìn)行比較，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

Wiltse入路組 35例，男21例，女14例，年齡20～49歲，平均35.4歲；后正中入路組：40例，男26例，女14例，年齡20～44歲，平均37.5歲。受傷原因：交通事故傷21例，高處墜落上46例，重物砸傷8例。手術(shù)至手術(shù)時(shí)間：4～10 d，平均6.4 d。受傷節(jié)段：T1115例，T1228例，L122例，L110例。壓縮性骨折48例，爆裂性骨折27例，所有患者均為椎管占位＜椎管矢狀徑1/3，無神經(jīng)癥狀、無需椎管探查減壓的單節(jié)段椎體骨折。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Wiltse入路組 全麻。取俯臥位，架空腹部。C臂透視定位骨折椎體節(jié)段。取后正中切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開約3 cm，尋找多裂肌與最長肌間隙，切開胸腰筋膜，手指鈍性分離肌間隙直達(dá)關(guān)節(jié)突和橫突，用電凝剝離小關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，采用上關(guān)節(jié)突外緣與橫突基底部中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根螺釘，置入固定棒，復(fù)位固定。術(shù)畢逐層縫合。

1.2.2 后正中入路組 傳統(tǒng)入路采用后正中切口入路，切斷多裂肌在棘突的起點(diǎn)，骨膜下剝離多裂肌至關(guān)節(jié)突和橫突水平，采用人字嵴為進(jìn)針點(diǎn)置入椎弓根螺釘，余操作同肌間隙入路組。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期觀察 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院天數(shù)。

1.3.2 影像學(xué)指標(biāo) 觀察兩組術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度、后凸Cobb角。

1.3.3 采用視覺模擬評分法評估患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)腰背部疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院天數(shù)均明顯少于傳統(tǒng)后正中入路組（P＜0.05）。見表 1

2.2 影像學(xué)指標(biāo) 兩組術(shù)前與術(shù)后影像學(xué)比較傷椎前緣高度、后凸Cobb角均有顯著性差異（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05見表 2）。

2.3 視覺模擬評分 兩組術(shù)后疼痛與術(shù)前相比均明顯緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)前、術(shù)后 1周、1個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)（）

表1 圍手術(shù)期指標(biāo)（）

（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）住院天數(shù)（d）Wiltse入路組 56±25 154±48 110±36 9±2.4手術(shù)時(shí)間后正中入路組 85±28 340±54 225±50 14±2.5 P 值 （P＜0.05） （P＜0.05） （P＜0.05） （P＜0.05）

表2 影像學(xué)指標(biāo)（）

表2 影像學(xué)指標(biāo)（）

Wiltse入路組 后正中入路組術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪傷椎前緣高度（%） 50.2±11.494.6±9.491.4±3.651.8±13.596.0±9.892.6±4.4后凸Cobb 角（°） 21.2±6.95.2±3.1 6.6±3.1 18.0±7.1 4.4±3.1 6.5±3.2

表3 視覺模擬評分（）

表3 視覺模擬評分（）

Wiltse入路組 后正中入路組 P值術(shù)前 8.0±1.4 7.8±1.2 （P＜0.05）術(shù)后1周 3.2±1.4 4.9±2.3 （P＜0.05）術(shù)后1月 2.0±0.8 3.8±1.2 （P＜0.05）術(shù)后6月 0.7±0.4 1.7±0.5 （P＜0.05）末次隨訪 0.4±0.2 1.2±0.4 （P＜0.05）

3 討論

3.1 Wiltse入路椎弓根釘棒治療胸腰段骨折的發(fā)展與優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)后正中入路往往需對椎旁肌肉作較大范圍剝離才可顯露關(guān)節(jié)突，從進(jìn)一步完成置釘復(fù)位固定等操作，常常導(dǎo)致椎旁肌肉損傷較大。Kawagu-chi等[5]發(fā)現(xiàn)，脊柱手術(shù)中肌肉牽拉的時(shí)間、拉鉤產(chǎn)生的壓力、暴露的節(jié)段多少等因素與術(shù)后血清肌酐磷酸激酶同功酶的水平直接相關(guān)，該酶是肌肉損傷的標(biāo)標(biāo)記物。在其他隨訪研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)肌肉拉鉤增加椎旁肌壓力阻斷局部血流，直接導(dǎo)致肌肉在組織學(xué)上出現(xiàn)廣泛壞死[6，7]。Wiltse等[8]等968年提出雙切口經(jīng)多裂肌與最長肌間隙顯露橫突和小關(guān)節(jié)突，該入路與傳統(tǒng)正中入路相比具有術(shù)中出血量少，減輕術(shù)后疼痛等優(yōu)點(diǎn)。為減少手術(shù)疤痕，也為減輕再次手術(shù)的難度，1988年Wiltse等[9]提出雙側(cè)切口改為正中切口，再向兩側(cè)分離至肌間隙部位。

隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，Wiltse入路越來越廣泛的應(yīng)用于胸腰段骨折的治療[2-4、13、14]。方向前等[3]前瞻性的比較Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段骨折對椎旁肌影響的差異，平均隨訪16.3個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Wiltse入路組術(shù)后疼痛輕，術(shù)后肌酸激酶水平明顯低于傳統(tǒng)入路組。許耀等[4]報(bào)道16例胸腰段骨折患者經(jīng)Wiltse入路治療，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式存在術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。本組35例采用Wiltse入路，與傳統(tǒng)40例比較，顯示卓越優(yōu)越性。相比于傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)，我們認(rèn)為Wiltse入路存在如下優(yōu)點(diǎn)：①不用廣泛剝離和強(qiáng)力牽拉椎旁肌肉，減輕對椎旁肌的損傷，減輕術(shù)后疼痛，利于術(shù)后恢復(fù)。②經(jīng)肌間隙分離可直接定位上關(guān)節(jié)突，縮短暴露時(shí)間，且相比于傳統(tǒng)手術(shù)更方便椎弓根螺釘?shù)闹萌?。③自然間隙進(jìn)入，血管分布少，術(shù)中出血量少。④相比于經(jīng)皮椎弓根釘棒技術(shù)，該技術(shù)對設(shè)備及技術(shù)要求較低，且術(shù)中輻射少，有利于基層醫(yī)院開展。

3.2 手術(shù)適應(yīng)癥的探討

我們認(rèn)為主要手術(shù)適應(yīng)癥有：①單純前柱壓縮性骨折，椎體前緣高度丟失＞1/3，②爆裂性不穩(wěn)定性骨折，無椎管內(nèi)占位或占位＜1/3且無神經(jīng)癥狀，且MRI顯示后縱韌帶完整者；③可以保守治療但不愿接受保守治療者。

3.3 手術(shù)技巧及體會(huì)

①術(shù)前定位：術(shù)前應(yīng)根據(jù)C臂、體表定位等，標(biāo)記處傷椎上下椎體的椎弓根體表投影，正中線上切口應(yīng)長于椎弓根體表投影上下各1～2 cm。此方法可有效減小切口長度，避免固定節(jié)段錯(cuò)誤等。②切口選擇：目前關(guān)于Wiltse入路采用單切口或雙切口問題上尚存在爭議[9，10]。Olivier[10]等通過尸體解剖研究認(rèn)為單切口皮下潛行剝離時(shí)容易破壞表皮動(dòng)脈網(wǎng)，且皮膚牽拉較嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚壞死。我們的體會(huì)是向兩側(cè)剝離時(shí)盡量沿著筋膜表面剝離，以減少對表皮血供的破壞。本組35例患者均采用后正中切口，皮下潛行剝離，無1例皮膚壞死的發(fā)生。③快速準(zhǔn)確定位最長肌與多裂肌間隙：胸腰段的肌間隙一般位于正中旁開1.5～2 cm，肥胖患者距離相對增大。Andrew warren等[11]建議通過術(shù)前磁共振橫斷位片，準(zhǔn)確定位最長肌與多裂肌間隙距后正中線距離。絕大多數(shù)患者多裂肌與最長肌之間存在纖維間隔[12]，手指鈍性分離肌間隙比較容易進(jìn)入，若存在分離困難，則需重新定位。④肌間隙入路采用上關(guān)節(jié)突與橫突基底部中點(diǎn)的位置作為進(jìn)釘點(diǎn)，較常規(guī)人字嵴進(jìn)釘點(diǎn)稍偏外，故進(jìn)釘時(shí)內(nèi)傾角度應(yīng)稍偏大。置入腰椎椎弓根釘時(shí)應(yīng)垂直于橫突表面，以免螺釘穿破上終板或椎弓根下壁。

總之，對于不需要椎管減壓的胸腰段骨折，Wiltse入路椎弓根釘棒復(fù)位具有手術(shù)創(chuàng)傷小、椎旁肌損傷輕、術(shù)中置釘方便、術(shù)后腰背部疼痛輕，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。在掌握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下Wiltse入路椎弓根釘棒復(fù)位固定治療胸腰段骨折為一種值得臨床推廣的術(shù)式。

[1]Weber BR，Grod D，Dvorak J，et al.Posterior surgical approach to the lumbar spine and its effect on the multifidus muscle[J].Spine，1997，22（15）：1765-1772.

[2]劉玖行，龍亨國，丁永志，等.肌間隙人路單節(jié)段內(nèi)固定治療簡單胸腰段骨折[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（3）：407-408.

[3]方向前，胡志軍，范順武，等.胸腰段骨折經(jīng)肌間隙人路與傳統(tǒng)入路內(nèi)固定的比較研究[J]. 中華骨科雜志，2009，29（4）：315-319.

[4]許耀，陳文鈞，馬曉生，等.Wiltse人路治療胸腰椎骨折的療效分析[J]. 脊柱外科雜志，2011，9（2）：95-97.

[5]Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posterior lumbar spine surgery.a histologic and enzymatic analysis[J].Spine，1996，21（8）：941-944.

[6]Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Changes in serum creatine phosphokinase MM isoenzyme after lumbar spine surgery[J].Spine，1997，22（9）：1018-1023.

[7]Kaiser MG，Haid RW，Jr.Comparison of the miniopen versus laparoscopic approach for anterior lumbar interbody fusion：a retrospective review[J].Neurosurgery，2002，51（1）：97-105.

[8]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Ssurg（Am），1968，50（5）：919-926.

[9]Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine，1988，13（6）：696-706.

[10]Ericolivier，Julien Beldame，Mourad Ould Slimana，et al.Comparison between one middle cutaneous incision and two lateral incisions in the lumbar paraspinal approach by Wiltse：a cadaver study[J].Surg Radiol Anat，2006，28（5）：494-497.

[11]Warren A，Prasad V，Tomas M.Preoperative planning when using the wiltse approach to the lumbar spine[J].Ann R Coll Surg Engl，2010，92（1）：74-75.

[12]Vialle R，Wicart P，Drain O，et al.The wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited：an anatomic study[J].Clin Orthop Relat Res，2006，445：175-180.

[13]張仲華，李士杰，方躍鳴，等.旁正中人路椎弓根螺釘治療胸腰段椎體骨折[J]. 中國骨傷，2007，20（3）：198.

[14]那孟奇.Wiltse肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路在治療胸腰段骨折的比較研究[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，2：145-147.