劉奕君

隨著人口老年化及科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，半髖置換術(shù)在臨床的應(yīng)用越來(lái)越多［1］，其設(shè)計(jì)和材料也在不斷改進(jìn)。半髖置換術(shù)對(duì)60歲以上的老年人，股骨頭頸頭下型骨折，移位明顯，愈合有困難以及股骨頸頭下型粉碎性骨折的效果顯著［2-4］。但是臨床應(yīng)用中若處理不好容易發(fā)生各種并發(fā)癥，其中之一就是下肢深靜脈血栓［5］，據(jù)調(diào)查，老年半髖置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)40%以上［6］，研究降低老年半髖置換術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓具有重要意義，本研究分別采用硬膜外鎮(zhèn)痛方法及靜脈注射鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者術(shù)后下肢循環(huán)功能及深靜脈血栓等的影響，有關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2009至2011年老年半髖置換術(shù)患者80例，其中男37例，女43例;年齡65～85歲。股骨頭頸下型骨折32例，股骨頸頭下型粉碎性骨折23例，股骨頸陳舊性骨折不愈合18例，不應(yīng)行刮除植骨術(shù)的股骨頸良性腫瘤5例，其他原因2例。排除有嚴(yán)重心、肺疾患，不能耐受手術(shù)者，以及嚴(yán)重糖尿病、髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核等患者。所有患者簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)采用單盲，隨機(jī)分為試驗(yàn)組對(duì)照組，每組40例，2組一般資料具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前充分了解患者的情況，檢查心、肺、肝、腎功能，術(shù)前1～3 d常規(guī)給抗生素，選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝X線片，據(jù)此選擇、準(zhǔn)備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號(hào)的備用。選取L2～3間隙穿刺施行腰硬聯(lián)合麻醉。體位側(cè)俯臥位，根據(jù)患者情況選擇前側(cè)或后側(cè)入路，充分顯露股骨頭，探查及切除股骨頭后用股骨頭取出器鉆入頭部，拉離髖臼，用剪刀伸入頭臼間剪斷圓韌帶，可將股骨頭取出。選擇大小合適的人工股骨頭，修正股骨頸切除多余的股骨頸，切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內(nèi)下方，止于小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm，保留股骨距，切骨面向前傾斜15～20°，將選用的股骨頭直接安放在髖臼內(nèi)，測(cè)試是否合適。在固定之前，應(yīng)先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復(fù)位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是否合適，采用骨粘固劑(骨水泥)固定。人工股骨頭牽引肢體，負(fù)壓引流，縫合傷口徹底止血。

1.3 麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 試驗(yàn)組采用硬膜外鎮(zhèn)痛方法，硬膜外穿刺點(diǎn)在腰2～3，蛛網(wǎng)膜下腔用布比卡因10～13 mg，視患者情況而定。術(shù)后予硬膜外鎮(zhèn)痛，芬太尼(0.4～0.5 mg)+托烷司瓊0.4 mg+0.89%羅派15 ml+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml以每小時(shí)2 ml泵入，對(duì)照組采用［普通靜脈注射麻醉］靜脈鎮(zhèn)痛，芬太尼(1.0～1.2)mg+托烷司瓊0.4 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。

1.4 比較指標(biāo) 比較2組患者術(shù)前12 h及術(shù)后24 h的視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS)、收縮壓，舒張壓，心率，并比較2組患者的下肢深靜脈血栓的發(fā)生率差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)量資料方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)小于5時(shí)采用校正的χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS比較 試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者VAS比較n=40，分，±s

表1 2組患者VAS比較n=40，分，±s

注：*F值=1.982，P=0.01，方差不齊，采用校正的t檢驗(yàn)

對(duì)照組6.25±2.14

2.2 術(shù)前2組循環(huán)功能比較 術(shù)前2組收縮壓、舒張壓及心率等無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前循環(huán)功能比較n=40，±s

表2 2組術(shù)前循環(huán)功能比較n=40，±s

注：*F值=2.049，P=0.013，方差不齊，采用校正的t檢驗(yàn)

t或 t’值 0.319 0.389 1.593*P值0.750 0.698 0.116

2.3 術(shù)后24 h 2組循環(huán)功能比較 試驗(yàn)組術(shù)后24 h收縮壓、舒張壓及心率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后24 h循環(huán)功能比較n=40，±s

表3 2組術(shù)后24 h循環(huán)功能比較n=40，±s

P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 2組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率比較 試驗(yàn)組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率比較 n=40，例(%)

3 討論

本研究觀察硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)老年半髖置換術(shù)患者下肢血液循環(huán)的影響。比較硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛麻醉的2組患者的VAS、收縮壓、舒張壓、心率等循環(huán)功能指標(biāo)，并比較2組患者的下肢深靜脈血栓的發(fā)生率差異。

研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組的術(shù)后12 h視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛評(píng)分(4.24±1.52)分明顯低于對(duì)照組(6.25±2.14)分，說(shuō)明采用硬膜外鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于靜脈(注射)鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的結(jié)論［7-9］一致。在研究中也觀察到硬膜外鎮(zhèn)痛患者更容易配合治療，積極的主動(dòng)鍛煉。

在循環(huán)功能的影響方面，2組患者的術(shù)前收縮壓，舒張壓及心率等循環(huán)功能指標(biāo)無(wú)明顯差異，而試驗(yàn)組術(shù)后24 h的收縮壓、舒張壓及心率等循環(huán)功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示硬膜外鎮(zhèn)痛可能有助于循環(huán)功能的穩(wěn)定，其原因可能與降低疼痛引起的應(yīng)激性激素釋放等有關(guān)［10］。

在下載循環(huán)的觀察中，我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率(2.5%)明顯低于對(duì)照組(20%)。其機(jī)制可能與硬膜外麻醉的效果較好，跟有利于患者早期積極的術(shù)后功能鍛煉［11］，以及硬膜外鎮(zhèn)痛有較穩(wěn)定的學(xué)流動(dòng)力學(xué)參數(shù)有關(guān)［12］。

綜上所述，硬膜外鎮(zhèn)痛相比靜脈鎮(zhèn)痛更有助于改善老年半髖置換術(shù)患者的循環(huán)功能，降低了患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率，有助于患者的康復(fù)。推薦臨床使用。

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