魏引廷，朱海冬，周克振，陳允旺，李樂軍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇連云港 222004)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是臨床常見急腹癥之一，發(fā)病兇險(xiǎn)，病死率較高［1］。我院及他院自2009年9月至2013年3月對(duì)未手術(shù)的急性胰腺炎患者72例應(yīng)用中藥如意止痛膏外敷輔助治療急性胰腺炎與單純西藥治療急性胰腺炎進(jìn)行臨床觀察比較，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局頒發(fā)，第四版，2002年)制定以下診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)主要癥狀:起病突然，常有飲酒和進(jìn)油膩食物等誘因，以急性起病的上腹疼痛為主要癥狀，常伴有腹脹、惡心、嘔吐，可伴有輕度發(fā)熱、黃疸、便秘等表現(xiàn);(2)體征:上腹部壓痛，伴或不伴腹肌緊張和反跳痛，腸鳴音減弱或正常;(3)舌脈:舌淡紅或紅、苔薄白或薄黃，或黃厚，或黃膩，或燥，脈細(xì)或緊或弦數(shù)或弦滑數(shù)。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］①突然發(fā)作上腹或者左上腹痛，發(fā)病前多有飽食、飲酒或膽道疾病史，疼痛向左腰或肩部放射，伴有惡心、嘔吐以及發(fā)熱，可有黃疸，嚴(yán)重者有麻痹性腸梗阻、腹膜炎以及休克，暴發(fā)性者可因突然發(fā)生休克而猝死;②水腫型體征輕微，有上腹部壓痛、腹部膨隆，少數(shù)有腹壁緊張以及反跳痛;出血壞死型尚可有滲出性或者血性腹水，腰部以及臍部皮膚出現(xiàn)藍(lán)綠紫色斑;③血清以及尿液淀粉酶于發(fā)病8h開始升高，水腫型血清淀粉酶持續(xù)3～5d降至正常;出血型壞死以及暴發(fā)型可不增高或降低，而血糖增高、血鈣降低、高鐵血紅蛋白陽性，部分患者可伴發(fā)胰腺假性囊腫;④B超可見胰腺增大，光點(diǎn)增多。CT檢查輕癥可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則;重癥可見胰周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸、腹膜腔積液。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合以上急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者，臨床觀察病例資料中項(xiàng)目齊全、相關(guān)檢查完善者，且同意配合治療者入選。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床觀察病歷中項(xiàng)目、資料不完善、未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全等影響療效或者安全性判斷者，由于皮膚疾病或藥物過敏者及轉(zhuǎn)外科手術(shù)者予以排外。

1.3 一般資料

所有入組病人來源于江蘇省連云港市中醫(yī)院消化科和連云港市第一人民醫(yī)院消化科。入組病人共72例，隨機(jī)分為2組，即治療組(中西醫(yī)結(jié)合治療)和對(duì)照組(常規(guī)治療)。治療組36例，其中男19例，女17例;平均年齡45歲;發(fā)病時(shí)間l～5d，平均2.4d。對(duì)照組36例，其中男20例，女16例;平均年齡47歲;發(fā)病時(shí)間0.5～6d，平均2.7d。2組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 方法

2.1 治療方法

治療組采用內(nèi)科綜合治療加上中藥如意止痛膏(生大黃 500g，川芎 100g，元胡 100g，厚樸 100g，芒硝100g，冰片50g，甘草50g，飴糖適量。配制方法:將大黃、厚樸、川芎、玄胡、甘草粉碎成細(xì)粉，過篩，將飴糖加熱熔化，再將上述細(xì)粉與芒硝混勻加入熔化的飴糖中，并加入40%二甲基礬攪拌，冷至40℃左右加入冰片混勻，分?jǐn)傆?0片紙上或布上即得)外敷胰腺體表投影區(qū)、臍部和(或)局部炎性包塊處，結(jié)合局部穴刺激，如足陽明胃經(jīng)不容、承滿、梁門和任脈的巨闕、中脘等，每日1次;對(duì)照組只采用內(nèi)科綜合治療。內(nèi)科綜合療法以禁食、胃腸減壓、解痙止痛、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌消炎、減少胰液分泌、抑制胰酶活性為主要治療措施，并防止各類并發(fā)癥的發(fā)生。在治療中嚴(yán)密觀察臨床癥狀如腹痛、腹脹、嘔吐發(fā)熱等體征變化，定時(shí)測(cè)定血糖、血鈣、血、尿淀粉酶、白細(xì)胞以及腹部B超和CT檢查等。

2.2 觀察指標(biāo)

對(duì)2組臨床療效、癥狀緩解情況和臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)異常恢復(fù)(血、尿淀粉酶、脂肪酶、血常規(guī)等)、2組平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用進(jìn)行比較等。血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、血常規(guī)均采用常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法。

2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定:①治愈:臨床癥狀、體征消失，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均恢復(fù)正常且無并發(fā)癥，進(jìn)食后病情無反復(fù);②好轉(zhuǎn):臨床癥狀、體征緩解，化驗(yàn)檢查未完全恢復(fù)正常;③無效:臨床癥狀、體征無緩解甚至加重/出現(xiàn)并發(fā)癥?；?yàn)結(jié)果未恢復(fù)正常。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組臨床癥狀緩解情況比較

表1顯示，治療組腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、排氣、排便等臨床癥狀在7d內(nèi)緩解率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，治療組緩解癥狀平均時(shí)間明顯縮短于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2 2組臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)異?；謴?fù)比較

表2顯示，治療組血淀粉酶、尿淀粉酶、白細(xì)胞總數(shù)等檢驗(yàn)指標(biāo)在7d內(nèi)恢復(fù)率明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，2組血脂肪酶比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組各臨床檢驗(yàn)指標(biāo)平均恢復(fù)時(shí)間明顯縮短于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床癥狀緩解情況比較

表2 2組臨床檢驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

3.3 2組臨床療效比較

表3顯示，治療7d后治療組總有效率91.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組臨床療效比較(%)

3.4 2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

表4顯示，治療組平均住院時(shí)間為10.53 d，明顯縮短于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組平均住院費(fèi)用1.08萬元，明顯減少于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)

表4 2組住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(±s)

注:與對(duì)照組比較:﹟P＜0.05，治療組住院時(shí)間明顯縮短;與對(duì)照組比較:☆P＜0.05，治療組住院費(fèi)用明顯減少

組 別 例數(shù) 平均住院時(shí)間(d) 平均住院費(fèi)用(萬元)治療組 36 10.53﹟ 1.08☆36 14.76 1.62對(duì)照組

4 討論

近年來，對(duì)胰腺炎的生理病理改變有了較深的認(rèn)識(shí)。急性胰腺炎(AP)在急性反應(yīng)期，由于機(jī)體受到各種物理、化學(xué)感染等所致?lián)p害的侵襲，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)出超強(qiáng)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，進(jìn)而造成全身多器官功能障礙及衰竭。此期重點(diǎn)在于糾正血液動(dòng)力學(xué)改變，各器官系統(tǒng)功能的監(jiān)護(hù)與支持，手術(shù)則可能加重對(duì)機(jī)體的打擊，加重急性全身炎癥反應(yīng)，因而宜采用積極的中西醫(yī)綜合非手術(shù)治療及ICU監(jiān)護(hù)，這種積極、有效、綜合的非手術(shù)治療目前已放在治療首位［3～5］。

急性胰腺炎屬中醫(yī)“腹痛、脾心痛，結(jié)胸”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病病因主要為飲食內(nèi)傷，因飲食不節(jié)、過食油膩肥甘、醇酒厚味致使脾胃受損;或因情志不舒致肝氣郁結(jié)，加之膽胰石積、蛔蟲竄擾、阻滯津管，致使肝膽氣機(jī)郁滯，橫逆犯胃克脾;或因六淫外邪侵襲，其中尤以熱邪、熱毒、濕熱之邪多見。本病病位主要在胰，與脾、胃、肝、膽、大腸等相關(guān)。胰屬于脾，與胃相表里，有津管與膽、腸相通。在內(nèi)傷、外邪等因素的作用下，致脾胃氣機(jī)升降失司，肝膽疏泄失常，中下焦臟腑功能紊亂，最終引發(fā)本病。胃氣上逆、腑氣不降則出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹便秘;肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀則出現(xiàn)腹痛難忍;氣滯濕阻，久則郁而化熱、濕熱互結(jié)、內(nèi)蘊(yùn)臟腑，可見納差、脘腹?jié)M悶;濕熱外溢肌膚，可出現(xiàn)肌膚黃染、發(fā)熱。熱邪入里，實(shí)熱內(nèi)盛，熱結(jié)陽明，可致高熱、腑氣不通、痞滿燥實(shí);如熱與水或痰濕搏結(jié)，則呈現(xiàn)結(jié)胸癥。AP因其主癥是腹痛，故“腑氣不通”在發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。對(duì)本病的治療當(dāng)遵循“六腑以通為用”之法則，以通腑瀉熱為主，迅速消積導(dǎo)滯，瀉痞除滿，蕩滌中焦水濕互結(jié)，通利腑氣，有利于AP的治療。我們應(yīng)用中藥如意止痛膏中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎，臨床觀察治療組中，患者腹痛腹脹、中毒癥狀改善明顯，排便、排氣時(shí)間明顯縮短，治療有效率明顯提高(91.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃、芒硝有明顯抗炎作用，且可增加腸蠕動(dòng)，松弛奧蒂斯括約肌，促進(jìn)排便、排氣;川芎、玄胡、厚樸改善胰腺局部微循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，恢復(fù)腸功能;冰片性辛、苦、涼，具有局部降溫、散熱、止痛、消炎作用，諸藥合用，能使患者的腹部癥狀、體征迅速緩解，腸功能快速恢復(fù)，縮短治療周期，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥的發(fā)生。研究證明，胰腺局部微循環(huán)的紊亂及血管流變學(xué)的改變，是胰腺病變加重的重要因素之一［6］。而中藥大黃亦具有改善循環(huán)的作用，川芎也有擴(kuò)血管、抑制血小板聚集的功能。

中藥如意止痛膏具有清熱解毒、活血化瘀和通腑攻下的作用，尤其在胰腺和腸道組織中能顯著抑制腸道桿菌和條件致病菌的繁殖，維持腸道生態(tài)平衡，降低內(nèi)毒素和血清淀粉酶水平，減低細(xì)菌總易位率和易位菌數(shù)量。中藥如意止痛膏在對(duì)急性胰腺炎的非手術(shù)治療中發(fā)揮了積極重要的作用，值得臨床推廣。

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