王麗萍，袁肇凱，黃獻平，李 杰，王 萍，3，喻松仁，3，孫貴香，簡維雄，張月娟

(1.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷學國家重點學科，長沙 410007;2.湖南懷化醫(yī)學高等?？茖W校，湖南 懷化 418000;3.江西中醫(yī)學院，南昌 330004)

有研究認為［1，2］，冠心病血瘀證具有明顯的家族聚集傾向。中醫(yī)體質(zhì)研究也表明，個體體質(zhì)的特異性可以導致對某些致病因子的易感性或某些疾病的易罹性和傾向性。但冠心病血瘀證家系的體質(zhì)特征如何，對冠心病血瘀證發(fā)生的影響如何，尚需結(jié)合遺傳流行病學進行遺傳特征的分析。本項研究在前期工作的基礎上，以冠心病血瘀證病人為研究對象，運用“病例對照”的遺傳流行病學家系調(diào)查方法，分析其體質(zhì)的遺傳特征及體質(zhì)因素在證候發(fā)生中的作用，從醫(yī)學遺傳學角度探討體質(zhì)與冠心病血瘀證的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 疾病診斷 “冠心病”參照1979年國際心臟病學會/美國心臟協(xié)會及世界衛(wèi)生組織(WHO)冠心病診斷標準;須排除疾病的診斷均按照相關(guān)的國際診斷標準進行［3］。

1.1.2 證候診斷 冠心病“血瘀證”的診斷參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》［3］及國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥組和中國中醫(yī)藥學會心病專業(yè)委員會《中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范》［4］進行。

1.1.3 家系定義 本項研究中“冠心病血瘀證家系”(為觀察組)定義為先證者的一級親屬中(包括父母、同胞及子女)中至少有1人為冠心病血瘀證患者;同樣本項研究中“冠心病非血瘀證家系”(為對照組)定義為先證者的一級親屬中(包括父母、同胞及子女)中至少有1人為冠心病非血瘀證患者。

1.1.4 體質(zhì)分型 參照中華中醫(yī)藥學會2009年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準［5］，將受檢者的體質(zhì)劃分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種類型，并辨析其為單一體質(zhì)或相兼體質(zhì)及主體質(zhì)和兼體質(zhì)。

1.2 納入標準

1.2.1 先證者納入標準 籍貫為湖南地區(qū)，漢族，年齡18～75歲，均由本項研究定點的長沙市內(nèi)三級甲等醫(yī)院經(jīng)選擇性冠狀動脈造影術(shù)判斷證實“3支主要冠脈或其重要分支中至至少有1處狹窄50%以上”，而且符合上述診斷標準的“冠心病血瘀證”或“冠心病非血瘀證”者。

1.2.2 家系成員納入標準 根據(jù)先證者情況，納入其符合上述家系標準的一二級親屬的全體成員。

1.3 家系采集

1.3.1 家系來源 所有先證者均來源于2010年1月至2011年1月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、湖南省中藥研究院心內(nèi)科住院病人以及在長沙砂子塘社區(qū)、梨子山社區(qū)、長沙冶金研究設計院、湖南中醫(yī)藥大學及第一附屬醫(yī)院、湖南省中藥研究院等單位進行冠心病血瘀證遺傳流行病學調(diào)查中符合診斷標準和納入標準的冠心病人。

1.3.2 采集方法 參照“系譜分析法”［6］，在對“冠心病血瘀證先證者”和“冠心病非血瘀證先證者”調(diào)查的基礎上，再根據(jù)每位先證者確定其一二級親屬等家系成員。

1.3.3 注意事項 對于對照組先證者的篩選，除嚴格按照診斷標準和納入標準之外，并依據(jù):①與觀察組先證者同時采集;②采用1∶1配對設計;③與觀察組先證者同性別、同民族、同一年齡段(年齡相差不超過5歲)、婚姻狀況相同;④采用相同的調(diào)查方法。

1.4 流調(diào)方法

調(diào)查時一律采用本項目統(tǒng)一編碼(coding)調(diào)查表格《冠心病血瘀證家系查表》、《體質(zhì)分類與判定表》，由經(jīng)過專門培訓的調(diào)查員采集并記錄，調(diào)查內(nèi)容包括以下幾方面。

1.4.1 先證者情況 人口學資料、現(xiàn)病史、既往史、家族史、用藥史、個人習慣、冠心病診斷年齡及診斷和中醫(yī)辨證依據(jù)、并發(fā)癥、治療等。

1.4.2 家系情況 先證者配偶、一級親屬、二級親屬等相關(guān)情況，并收集三級親屬的相關(guān)資料。

1.4.3 體質(zhì)問卷 包括9個體質(zhì)類型的問卷調(diào)查及其積分和結(jié)果。

1.4.4 相關(guān)因素 血壓、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比值(WHR)等。

1.4.5 血樣采集 清晨對受檢者進行空腹肘靜脈采血8ml，用于基因芯片研究及其他相關(guān)指標檢測(已另文報告)。對家系內(nèi)疑似冠心病患者，根據(jù)實際情況進行活動平板、靜息或運動狀態(tài)下放射性核素心肌顯象檢查，并由2名以上經(jīng)驗豐富的心血管?？漆t(yī)生獨立進行判斷以明確或排除冠心病。

1.5 遺傳計算［7］

1.5.1 分離比 采用Li-Mantel-Cart法檢驗實際觀察的子代同胞分離比與某特定遺傳方式的理論分離比之間的差異是否有統(tǒng)計學意義，判斷冠心病血瘀證是否符合這種遺傳方式。公式如下:分離比P=(R－J)/(T－J)。分離比方差SP2=(R－J)(T－R)/(T－J)3。標準差 SE(P)=95%CIP±1.96SE(P)。

式中:T為同胞總?cè)藬?shù)，R為同胞中患病總?cè)藬?shù)，J為同胞中只有1例患者家庭數(shù)。

1.5.2 遺傳度 根據(jù)Falconer多基因易患性閾值模型估算冠心病血瘀證中一二級親屬的遺傳度，公式為:h2=b/R

式中:下標r、c分別表示先證病例和對照組，R為親緣系數(shù)，A為患者親屬中的發(fā)病人數(shù)，q為發(fā)病率，P=1－q，X與a為查表得出。

1.5.4 多基因遺傳方式的確定 應用多閾值模型理論推算公式，即Xr=Xg-rh2ag進行分析。式中:X為閾值與群體平均值的正態(tài)偏差;a為患者的平均值與群體平均值的正態(tài)偏差，下標g為一般群體，下標r為患者親屬;r為親緣系數(shù)，h2為遺傳度。

1.6 中醫(yī)體質(zhì)分類的判定

參照中華中醫(yī)藥學會2009年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準，受檢者回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》中的全部問題，每一問題按5級評分，計算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標準判定體質(zhì)類型。

原始分=各個條目分值相加。轉(zhuǎn)化分數(shù)=〔(原始分-條目數(shù))/(條目數(shù)×4)〕×100。判定標準:平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其他8種體質(zhì)為偏頗體質(zhì)。

1.7 統(tǒng)計學方法

用Excel建立數(shù)據(jù)庫，雙重錄入數(shù)據(jù)并邏輯檢錯無誤后轉(zhuǎn)換為SPSS數(shù)據(jù)庫文件，應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，所有數(shù)據(jù)分析以P＜0.05為顯著界線，P＜0.01為極顯著界線。

2 結(jié)果

2.1 2組家系均衡性比較

觀察組:冠心病血瘀證先證者125例，男性68人，女性57人;家系調(diào)查總?cè)藬?shù)為1565人，其中一級親屬985人，男性502人，女性483人;二級親屬580人，男性308人，女性272人。對照組:冠心病非血瘀證先證者125例，男性68人，女性57人;家系調(diào)查總?cè)藬?shù)為1553人，其中一級親屬968人，男性506人，女性462人;二級親屬585人，男性302人，女性283人。

表1顯示，2組研究對象家系的均衡性比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

表1 2組家系的均衡性比較

2.2 體質(zhì)類型分析

2.2.1 觀察組先證者(冠心病血瘀證)體質(zhì)類型分布 表2顯示，觀察組125例先證者(冠心病血瘀證病人)的體質(zhì)在9種體質(zhì)類型中分布。其中，單一體質(zhì)者42人，其余大部分為2種(或以上)互相兼雜的體質(zhì)類型，42例單一體質(zhì)類型以陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)所占比例為多。

表2 觀察組先證者體質(zhì)類型的分布(n)

2.2.2 2組一二級親屬中冠心病血瘀證患者體質(zhì)類型分布 表3、4顯示，觀察組主體質(zhì)以陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，對照組主體質(zhì)以痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主;觀察組兼體質(zhì)以痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，對照組兼體質(zhì)以痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)所占比例最多。

2.3 冠心病血瘀證相關(guān)體質(zhì)的遺傳度分析

表5顯示，對觀察組進行遺傳度估算，9種體質(zhì)類型的遺傳度均低于50%。

2.4 冠心病血瘀證與主體質(zhì)的相關(guān)分析

表6顯示，通過對觀察組進行體質(zhì)的相關(guān)性分析，表明冠心病血瘀證的發(fā)病與主體質(zhì)存在著相關(guān)性(rs=0.879，P＜0.05)。

表3 2組一二級親屬冠心病血瘀證患者主體質(zhì)比較(n，%)

表4 2組一二級親屬冠心病血瘀證兼體質(zhì)比較(n，%)

表5 觀察組一二級親屬各類體質(zhì)的遺傳度估算(h2±SE(h)，%)

表6 觀察組家系主體質(zhì)相關(guān)性

3 討論

3.1 冠心病血瘀證的體質(zhì)類型

父母患有冠心病，其子女患相應疾病的危險度增高，國內(nèi)外已有研究報道［8，9］?，F(xiàn)階段在冠心病發(fā)病過程中，遺傳因素的作用尚未完全弄清，大多數(shù)學者認為冠心病屬于多基因遺傳病，其遺傳受環(huán)境因素影響較大。但冠心病血瘀證病人的體質(zhì)是否也存在著這種多基因遺傳模式，值得深入研究。

在本項研究中，通過調(diào)查冠心病血瘀證先證者及觀察組和對照組的家系情況發(fā)現(xiàn)，所有冠心病血瘀證患者的主體質(zhì)均以陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，兼體質(zhì)則以痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，而血瘀質(zhì)并非冠心病血瘀證的主要體質(zhì)類型。陽主動，具有溫運氣血、固攝陰精、保衛(wèi)機體和抗御外邪的作用。陽氣充盛，人體精神爽慧，筋脈柔和，肢體活動靈活有力，氣血運行正常，雖有病邪侵襲也不易致病。張仲景將“胸痹”的病機高度概括為“陽微陰弦”，也是強調(diào)若臟腑陽氣虧虛，則臟腑機體功能減退，儲運不行，胸痹乃作。體質(zhì)屬陽虛質(zhì)者往往更易出現(xiàn)機能的衰退。心陽虛損、心陽不振、陽氣不得外達，則胸中陽氣痹阻，氣血運行不暢，致使血脈瘀阻發(fā)而為病。痰濕質(zhì)者不同于痰濕證。氣血津液為飲食所化，是生命活動的能源，但若飲食過度肥甘厚味則易使人痰濁內(nèi)生，久之心脈瘀阻發(fā)而為病。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為過食高糖高脂飲食易促進動脈粥樣硬化，從而使心肌缺血機理是暗合的，故形體的胖瘦程度也是心脈痹阻證發(fā)生的一個重要因素。此外，痰濕質(zhì)的人還潛在血液運行不暢的傾向。許多疾病的病理過程中(如冠心病、高血壓病、糖尿病、動脈硬化等)都有明顯的血液流變性障礙，而現(xiàn)代研究多將血液流變學異常、血液循環(huán)障礙和微循環(huán)障礙以及血液流動學異常歸結(jié)為血瘀證的本質(zhì)。中醫(yī)學認為“陰平陽秘，精神乃治”，陰虛質(zhì)也會造成各種各樣的潛在病變。陰虛體質(zhì)則易暗耗精液，血液化生不足，久之則陰損及陽、陽氣不足、血脈凝滯，亦可致心脈瘀阻之證。

3.2 冠心病血瘀證的體質(zhì)與遺傳模式的關(guān)系

本項研究通過對觀察組進行體質(zhì)的相關(guān)性分析，表明冠心病血瘀證的發(fā)病與主體質(zhì)存在著相關(guān)性(rs=0.879，P＜0.05)。但估算提示，冠心病血瘀證家系的9種體質(zhì)類型的遺傳度均低于50%，表明在冠心病血瘀證家系體質(zhì)形成的因素中，環(huán)境因素的影響大于遺傳因素的影響。體質(zhì)因素可以作為影響冠心病血瘀證的一個相關(guān)因子，但對于冠心病血瘀證的遺傳并不起決定作用。這一點與臨床是相符的。在臨床中，冠心病血瘀證的發(fā)展與不良的生活習慣及飲食等有密切關(guān)系。后天因素就涉及到多個方面，環(huán)境、飲食、情志、喜好等。特別是情志因素，對于競爭日益激烈的今天，相當多的人會出現(xiàn)不同程度情緒抑郁，有調(diào)查［10］就表明當代老年人精神焦慮者占35.9%，有抑郁情緒者占23.3%，有孤獨感者占34.9%，對生活不滿意者占12.8%。情志抑郁則氣機不利，氣為血帥，氣郁不行則血脈瘀滯。從中醫(yī)理論來說，情緒激動容易發(fā)生氣機逆亂，出現(xiàn)肝陽上亢而擾動氣血，從而造成痰瘀阻絡、心脈痹阻發(fā)生心血瘀阻證。情志抑郁容易發(fā)生氣機郁滯，精血、津液流通不暢，聚為痰飲，可致脈道壅滯?！渡蚴献鹕鷷吩?“七情之傷，雖分五臟，而必歸于本心?！闭J為七情雖然由五臟所主，但是由心神統(tǒng)領。情志內(nèi)傷，使得氣機紊亂并影響各臟功能，可出現(xiàn)各臟腑病證。同時又會擾動神明之主即心經(jīng)氣血，最終發(fā)為心經(jīng)病證。如按五行理論而言，思傷脾，肝氣乘脾或木不疏土，致脾失健運、脾虛氣結(jié)，氣結(jié)則津液不得輸布，痰濕內(nèi)生。若怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯則氣郁化火，灼津成痰。無論氣滯或痰阻均可致血行失暢，脈絡不利，進而氣血瘀滯或痰瘀交阻、胸陽不運、心脈痹阻、“不通則痛”，發(fā)為胸痹心痛。現(xiàn)代研究證明，情緒的波動、神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，可使腎上腺素水平增加，去甲腎上腺素、甲狀腺素功能亢進，抑制胰島素分泌或使胰高血糖素分泌增加而誘發(fā)糖尿病、高血壓，進而引起和加重動脈粥樣硬化，飲食的異常也會影響冠心病的發(fā)生。當然，本研究中估算的體質(zhì)遺傳度并不能完全除去遺傳因素的影響，還需進一步深入研究，以期待能更為準確地闡釋在冠心病血瘀證體質(zhì)中遺傳因素與環(huán)境因素的相互關(guān)系。

［1］袁肇凱，黃獻平，毛以林，等.心血瘀阻證遺傳傾向的調(diào)查分析［J］.湖南中醫(yī)學院學報，2003，23(3):54-56.

［2］馬曉娟，殷惠軍，陳可冀，等.血瘀證患者差異基因表達譜研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合學報，2008，6(4):355-360.

［3］貝政平.內(nèi)科疾病診斷標準［M］.北京:科學出版社，2001:50，78，213，347，893.

［4］沈紹功，王承德，閆希軍.中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范［M］.北京:北京出版社，2002:1-179.

［5］中華中醫(yī)藥學會.中醫(yī)體質(zhì)分類與判定［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009.

［6］金帆.醫(yī)學遺傳學［M］.杭州:浙江大學出版社，2005:108-109.

［7］江三多.醫(yī)學遺傳數(shù)理統(tǒng)計方法［M］.北京:科學出版社，1998:54-144.

［8］顧東風.常見復雜性疾病的遺傳學和遺傳流行病學研究:挑戰(zhàn)和對策［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2006，28(2):l15-118.

［9］李煒弘，嚴石林，丁維俊，等.冠心病血瘀證家族史背景與療效相關(guān)性初探［J］.四川醫(yī)學，2006，27(11):1106-1107.

［10］惠蓉，張華麗.我國老年人健康狀況評價［J］.實用護理雜志，2002，18(7):57-59.