朱 楊，李鶴佳，李德超

(佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，黑龍江佳木斯154002)

牙種植技術(shù)作為一項(xiàng)牙缺失后的修復(fù)技術(shù)，越來越多的被應(yīng)用于臨床。上頜骨形態(tài)復(fù)雜，在上頜后牙區(qū)，加之上頜竇的存在，以及該區(qū)域骨質(zhì)的組織學(xué)特點(diǎn)，使得該區(qū)域一直是臨床牙種植的一個(gè)難點(diǎn)。該文就近幾年在上頜磨牙區(qū)域的牙植入術(shù)進(jìn)行總結(jié)。

1 材料和方法

1.1 材料

種植系統(tǒng):Straumann(瑞士)，OSSTEM(韓國(guó));種植機(jī):Kavo種植機(jī)(德國(guó));上頜竇提升器械:ASLK Sinus KIT(韓國(guó));曲面體層機(jī):飛利浦(芬蘭);CBCT:柯達(dá)(美國(guó));超聲骨刀:(意大利);Bio－OSS骨粉(德國(guó));Bio－GIDE生物膜(瑞士)。

1.2 方法

1.2.1 病例來源:2009－06～2011－06在佳木斯大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科就診，以“上頜后牙缺失”為主訴患者17例，涉及23個(gè)上頜竇，男8例，女9例，年齡38～52歲(平均43.2歲)。研究組患者均符合口腔種植適應(yīng)證，無種植禁忌。

1.2.2 術(shù)前檢查:按照衛(wèi)生部臨床路徑管理辦法進(jìn)行術(shù)前檢查，內(nèi)容包括:影像學(xué)檢查，如曲面體層片(Orthpantomography，OPG)和/或CBCT(圖1)，全身和口腔常規(guī)檢查，口腔種植專科檢查，制取上下頜研究模型，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、乙肝表抗、凝血功能、血糖、心電等，簽署手術(shù)知情同意書。

圖1 CBCT檢查上頜后牙區(qū)。原始掃描數(shù)據(jù)重建(A)，獲得上頜后牙區(qū)多層面的軸位(B)、冠狀位(C)、矢狀位(D)以及預(yù)期植入點(diǎn)矢狀位(D、E、F 和 G)圖像。

1.2.3 術(shù)前設(shè)計(jì):根據(jù)影像學(xué)檢查和研究模型測(cè)量制定手術(shù)計(jì)劃，確定植入點(diǎn)和植入方向，以及一級(jí)擴(kuò)孔鉆需要達(dá)到的植入深度(圖2A和2B)。

1.2.4 術(shù)前用藥:術(shù)前0.2%氯己定含漱液100mL口腔含漱3次，每次1min。上頜竇提升術(shù)前30min口服阿莫西林2g。術(shù)前10min，術(shù)前涂布丁卡因膠漿，以減輕術(shù)中注射疼痛。

圖2 術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)后檢查。術(shù)前使用CBCT模擬設(shè)計(jì)植入的三維位置(A)。檢查預(yù)期植入點(diǎn)矢狀位圖像，估計(jì)上頜竇提升的高度(B)，術(shù)后檢查種植體三維位置(C、D、E、F 和 G)。

1.2.5 種植手術(shù):術(shù)區(qū)使用阿替卡因腎上腺素注射液(0.8mL/牙)行局部浸潤(rùn)麻醉，顯效后牙槽嵴頂切口，必要時(shí)附加近中垂直切口，直達(dá)骨面，翻開粘骨膜瓣，去除牙槽嵴頂?shù)墓谴碳败浗M織，球鉆或槍鉆定位，先鋒鉆到設(shè)計(jì)深度，可用骨高度不足者止于距離上頜竇底黏膜約1mm處，同時(shí)判斷骨質(zhì)情況。近上頜竇底可采用超聲骨刀繼續(xù)預(yù)備，以防口腔上頜竇穿通，采用鼓氣實(shí)驗(yàn)檢查上頜竇黏膜是否有穿孔。逐級(jí)分次提升，邊提升邊充填Bio－OSS骨粉，每次沖提后根據(jù)植入種植體型號(hào)確定最終備孔直徑，備孔方式根據(jù)骨的質(zhì)量采用擴(kuò)孔鉆直接擴(kuò)孔或骨擠壓術(shù)擴(kuò)孔，植入相應(yīng)種植體，水平骨寬度不足患者采用常規(guī)引導(dǎo)骨再生技術(shù)，根據(jù)骨質(zhì)情況采用潛入式或非潛入式。牙齦粘骨膜瓣嚴(yán)密對(duì)位縫合。

1.2.6 術(shù)后隨訪:術(shù)后護(hù)理，常規(guī)使用抗生素3d，密切觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，觀察種植體愈合情況。埋入式種植術(shù)者行二期手術(shù)，完成修復(fù)過程。

2 結(jié)果

2.1 17例上頜磨牙缺失患者行影像學(xué)檢查，檢查方法包括OPG和/或CBCT，術(shù)前影像學(xué)檢查可用骨高度不足8mm者13例，涉及19個(gè)上頜竇。研究組人群平均可用骨高度(5.25±3.29)mm，可用骨寬度(9.59±3.67)mm，其中3 例4 個(gè)上頜竇可用骨高度達(dá)到8mm，按常規(guī)方法種植。8個(gè)上頜竇可用骨高度為5～8mm，11個(gè)上頜竇可用骨高度小于5mm，7例上頜竇內(nèi)提升患者中1例檢出上頜竇黏膜增厚。

2.2 7例患者行上頜竇內(nèi)提升植入術(shù)，共植入15顆種植體，種植體長(zhǎng)度最小8mm。所有患者一級(jí)擴(kuò)孔鉆按計(jì)劃深度進(jìn)行，上頜竇底壁預(yù)留1～2mm，上頜竇黏膜增厚病例采用超聲骨刀進(jìn)行上頜竇底預(yù)備，所有患者均未發(fā)生上頜竇炎等癥狀。

2.3 所有患者獲得良好的骨結(jié)合，種植3－6個(gè)月后完成后續(xù)修復(fù)工作，繼續(xù)觀察1年未發(fā)生并發(fā)癥，種植體存留率100%。

2.4 術(shù)后當(dāng)日進(jìn)行CBCT檢查，上頜竇底提升最大高度7mm，最少1mm，平均3.04mm，種植體突入竇腔最大高度7mm，最小0.4mm，平均2.07mm。

3 討論

3.1 術(shù)前影像學(xué)檢查

在上頜后牙區(qū)，由于上頜竇的存在和牙缺失后牙槽骨的萎縮，以及上頜竇的氣化，常導(dǎo)致該區(qū)域可用骨高度的不足。上頜竇提升術(shù)是解決可用骨高度不足的主要手段，手術(shù)時(shí)確定上頜竇底的位置對(duì)手術(shù)的成功實(shí)施有重要意義，OPG和CBCT是判斷上頜竇底位置上頜后牙區(qū)種植治療前重要的檢查和診斷方法[1，2]。OPG是重要的常規(guī)影像學(xué)檢查手段，可以顯示全部牙列和牙槽骨的全景，易于發(fā)現(xiàn)頜骨病變，簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低廉，放射劑量較少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)通過定位球可以計(jì)算出較精確的放大率。但是OPG在不同部位的放大率不同，圖像清晰度不高，無法提供三維影像。然而在口腔種植治療中，三維影像的獲取對(duì)種植治療計(jì)劃的制定有著重要意義，以往為了獲得缺牙區(qū)的三維影響需要行高分辨率CT檢查，但由于大型CT檢查費(fèi)用高，放射劑量大，空間分辨率不高在一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。而CBCT較傳統(tǒng)CT有著檢查時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，患者放射劑量明顯減小，符合醫(yī)學(xué)倫理的要求。

3.2 種植設(shè)計(jì)

目前，眾多種植體品牌為后牙區(qū)的種植修復(fù)提供豐富的選擇，醫(yī)生可以根據(jù)術(shù)區(qū)骨的質(zhì)和量來選擇種植系統(tǒng)，例如骨密度較高的患者應(yīng)選擇自攻性能較好的種植系統(tǒng)。在OSSTEM旗下的幾個(gè)種植系統(tǒng)中，上頜竇區(qū)域的種植TSIII優(yōu)于SSII，SSII優(yōu)于GSII。上頜后牙區(qū)由于操作困難，同時(shí)上頜竇可用骨高度不足小于5mm時(shí)，上頜竇提升同期植入種植體存在初期穩(wěn)定性不足的問題，選擇骨水平潛入式種植。上頜竇區(qū)域底部寬度通常足夠，柱狀種植體優(yōu)于根型種植體?？梢员荛_上頜竇骨量最小部位。越來越多的研究表明，短種植體也是一種不錯(cuò)的選擇[3，4]。在上頜后牙區(qū)單純水平可用骨量不足時(shí)，可以采用常規(guī)骨引導(dǎo)再生技術(shù)。當(dāng)上頜后牙區(qū)垂直骨量不足伴水平骨量不足時(shí)建議一期單純做骨再生手術(shù)，二期種植。

3.3 上頜竇提升術(shù)

現(xiàn)代口腔種植外科已解決了磨牙區(qū)骨缺損種植禁忌的難題。上頜后牙區(qū)骨高度不足常因?yàn)樯项M竇的氣化和牙槽骨的萎縮，對(duì)于前者，通常使用上頜竇提升術(shù)，上頜竇底的提升又分為內(nèi)提升和外提升。上頜竇內(nèi)提升術(shù)，是在上頜竇外提升術(shù)基礎(chǔ)上的一種改進(jìn)和創(chuàng)新。1994年Summer首先報(bào)道，該項(xiàng)技術(shù)包括上頜竇提升、骨擠壓、骨和骨代用品植入、種植體植入4個(gè)步驟。該術(shù)式方法簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小，不僅保留更多的骨組織，而且能夠增加種植體周圍的骨密度，提高種植體的初期穩(wěn)定性。對(duì)上頜竇內(nèi)提升也有基本要求，諸如須配備一套專門骨擠壓器械;上頜竇內(nèi)無炎癥、腫瘤等病變;牙槽嵴頂至上頜竇底壁高度小于10mm，大于5mm的患者，能夠提供初期穩(wěn)定性可以使用非潛入式種植[5]。術(shù)中需要注意:(1)術(shù)前要準(zhǔn)確測(cè)量牙槽嵴高度，避免鋒利先鋒鉆直接鉆穿上頜竇底壁造成黏膜損傷。(2)錘擊力度要適中，做到既突破上頜竇底壁骨組織，又保證上頜竇黏膜完好無損。該技術(shù)涉及上頜竇提升的成敗，技術(shù)上有一定的難度，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者慎用該術(shù)式。本研究組病例同樣支持上述觀點(diǎn)。另外，因?yàn)樯项M后牙區(qū)視野不清，超聲骨刀的應(yīng)用也為減小上頜竇粘膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)提供保障[6]。

4 小結(jié)

雖然有CBCT影像學(xué)的支持，上頜竇底提升術(shù)的應(yīng)用，上頜后牙區(qū)骨量不足的種植已經(jīng)不再是種植禁忌，但是在該區(qū)域的種植仍然應(yīng)該加以注意，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，完善而詳盡的術(shù)前檢查、診斷和種植設(shè)計(jì)依然必不可少。

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