李 寧

(山東省寧津縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東寧津253400)

慢性分泌性中耳炎是指急性分泌性中耳炎沒能及時(shí)有效的等到治療或反復(fù)發(fā)作遷延不愈，超過3個(gè)月以上，又稱非化膿性中耳炎或滲出性中耳炎，是中耳的一種非化膿性炎性反應(yīng)，以鼓室積液及傳導(dǎo)性聽力減退為特征的中耳炎性疾病，屬于耳鼻喉科多發(fā)病、常見病。本病可發(fā)生于各年齡組人群，成人及小兒均可致病，臨床發(fā)病小兒占多數(shù)，是常見的致聾原因，近年來，大量調(diào)查文獻(xiàn)報(bào)道，以兒童發(fā)病較為顯著。臨床主要表現(xiàn)為耳悶塞感、聽力下降、耳鳴或鼓室積液，隨著病情的逐步進(jìn)展可伴有黏連性中耳炎、膽固醇肉芽腫、鼓室硬化等并發(fā)癥的發(fā)生。治療慢性分泌性中耳炎的關(guān)鍵在于如何將阻塞的咽鼓管重新開放，持久的SOM常導(dǎo)致聽力下降、語言發(fā)育慢。恢復(fù)中耳內(nèi)、外氣壓平衡，對(duì)疾病的愈合具有重要的臨床意義。本文采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管置管灌注藥物治療慢性分泌性中耳炎，取得了顯著收效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2013－02～2013－08收治的慢性分泌性中耳炎患者40例，所選病例均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各20例，其中觀察組男12例，女8例，年齡16～64歲，平均21歲;病程1～8年，平均3年;左耳11例，右耳9例;純音測(cè)聽示傳導(dǎo)性耳聾13例，混合性耳聾7例;臨床體征:伴有不同程度的聽力下降6例，伴耳內(nèi)悶脹感4例，耳鳴5例，耳痛3例，因體位變換聽力明顯改善2例;電測(cè)聽結(jié)果:混合性聾9例，傳導(dǎo)性聾11例。聲阻抗表現(xiàn):負(fù)壓型6例，平坦型14例。對(duì)照組男11例，女9例，年齡19～69歲，平均29歲;病程2～9年，平均5年;左耳13例，右耳7例;純音測(cè)聽示傳導(dǎo)性耳聾12例，混合性耳聾8例;臨床體征:伴有不同程度的聽力下降5例，伴耳內(nèi)悶脹感3例，耳鳴4例，耳痛5例，因體位變換聽力明顯改善3例;電測(cè)聽結(jié)果:混合性聾7例，傳導(dǎo)性聾13例。聲阻抗表現(xiàn):負(fù)壓型8例，平坦型12例。兩組在性別、年齡、病情、鄰近病灶等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

入選患者均伴有耳悶塞感、聽力下降、低調(diào)耳鳴等癥狀，無眩暈、惡心、嘔吐等，同側(cè)頭部脹滿感，部分患者可伴有耳內(nèi)水動(dòng)感，發(fā)病多因感冒、鼻塞等誘發(fā)。經(jīng)鼓膜穿刺抽液3次以上無效或給予消炎藥物治療后再次復(fù)發(fā)的患者。鼓膜完整無穿孔，顏色呈淡紅色、琥珀色或淡黃色，耳鏡檢查視鼓膜內(nèi)陷、活動(dòng)受限、混濁、充血、光錐消失及鼓室積液征，典型者可有發(fā)絲狀，液平等鼓室積液征。純音測(cè)聽伴有傳導(dǎo)性耳聾，氣骨導(dǎo)差＞20dB，平均聽力下降40dB，聲導(dǎo)抗鼓室圖為“B”形曲線圖或“C”形曲圖。所有患者均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):排除占位性病變?nèi)?鼻咽部、中耳部，以及伴有噪聲性聽力損傷疾病的患者。

1.3 治療方法

觀察組給予抗生素口服，囑患者取平臥位，頭偏向健側(cè)，布地奈德噴鼻劑適量噴鼻，1%麻黃素滴鼻，外耳道常規(guī)消毒，并行鼓室內(nèi)注射地塞米松和糜蛋白酶，2%利多卡因加1%腎上腺素棉片表面麻醉10min，外耳道酒精消毒，在鼻內(nèi)鏡電視監(jiān)視引導(dǎo)下，將歐氏管沿下鼻道插到鼻咽部，用接有吸引器的歐氏管將咽鼓管周圍的分泌物吸凈。自患側(cè)鼻腔導(dǎo)入廣角鼻內(nèi)鏡，檢查咽鼓管咽口，連接吸引器間斷吸出鼓室積液，時(shí)間10～20s，最高負(fù)壓40kPa，自硬麻管向內(nèi)注入空氣約0～5mL，以松動(dòng)鼓室黏連，患者述耳內(nèi)疼痛且有響聲，耳悶明顯減輕，如發(fā)現(xiàn)有血性滲液馬上停止吸引。將硬膜外麻醉導(dǎo)管外端用無菌紗塊包扎后固定于鼻旁面頰部，同時(shí)檢查鼓膜情況，清除耳道內(nèi)分泌物，每1～2天治療一次，一般需要治療3～10次，每次治療前必須回抽陳舊的藥液和分泌物。一般治療7～10d后拔管。治療后隨訪1年，復(fù)查聲導(dǎo)抗及純音聽閡測(cè)聽，以觀察治療效果。對(duì)照組全麻成功后，囑患者患耳朝上，在耳科顯微鏡下于鼓膜緊張部前下象限用鼓膜切開刀呈放射狀切開鼓膜，長約0.2～0.4mm，吸引管進(jìn)入鼓室吸凈積液，若患者的積液較為黏稠可適當(dāng)采用少量糜蛋白酶溶液加以稀釋3～5min，或以尖針將前端推入切口內(nèi)，尾端留置于鼓膜外，24h后取出，對(duì)鼻腔分泌物較多的患者，可行負(fù)壓置換療法。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:臨床癥狀消失，耳鳴、耳塞等自覺不存在，聽力恢復(fù)正常，鼓膜顏色恢復(fù)正常，活動(dòng)度優(yōu)，無鼓室積液，純音測(cè)聽正常，聲阻抗檢查鼓室圖B轉(zhuǎn)A;好轉(zhuǎn):臨床癥狀明顯改善，聽力逐漸轉(zhuǎn)好，經(jīng)電測(cè)聽氣導(dǎo)聽閥提高提高＞10 dB，鼓室圖B轉(zhuǎn)C;無效:臨床癥狀無變化甚至加重，聲阻抗無改善，鼓膜內(nèi)陷，活動(dòng)度差，純音測(cè)聽氣骨分離20 dB以上，聲阻抗顯示仍為B型圖?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，若P＜0.05，則表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的有效率比較

觀察組患者的有效率約為95%，對(duì)照組患者的有效率約為75%，觀察組患者的有效率顯著高于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的有效率比較(n=20)

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=20)

3 討論

慢性分泌性中耳炎，是中耳常見病癥之一，發(fā)病率很高，該病嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。慢性分泌性中耳炎的發(fā)病與中耳里存在的微生物有關(guān)，同時(shí)，有上呼吸道感染未完全治愈，機(jī)體自身免疫低下等有關(guān)。對(duì)于慢性分泌性中耳炎的發(fā)病原因醫(yī)學(xué)界有不同的見解，但大量文獻(xiàn)表明，咽鼓管的解剖學(xué)和生理學(xué)異常是慢性分泌性中耳炎發(fā)病的主要原因，炎性積液長期留存在中耳腔內(nèi)，里面存有大量的致病菌、病毒及衣原體造成患者發(fā)病。當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染誘發(fā)中耳炎時(shí)，因細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，導(dǎo)致中耳黏膜結(jié)締組織變厚，毛細(xì)血管通透性變強(qiáng)、腺體和杯狀細(xì)胞分泌增多，內(nèi)毒素阻礙人體正常的黏膜纖毛清除，導(dǎo)致耳腔內(nèi)的內(nèi)毒素越積越多，黏膜水腫的癥狀越來越重。病毒感染所致慢性中耳炎發(fā)病的主要機(jī)理是當(dāng)機(jī)體病毒進(jìn)入中耳腔，黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)增殖、代謝受到影響，中斷細(xì)胞物質(zhì)代謝所需的大分子合成，使得纖毛的運(yùn)轉(zhuǎn)功能發(fā)生異常，損害溶酶體膜，細(xì)胞發(fā)生自溶現(xiàn)象[2]。此時(shí)，病毒包膜與細(xì)胞之間相互影響，病毒包膜使細(xì)胞膜上產(chǎn)生新一輪抗原決定簇，激發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)誘發(fā)病理損傷。近年來，臨床上治療慢性中耳炎的主要手段有包括保守療法及手術(shù)療法。上述治療方法中使用最多的為鼓膜切開置管術(shù)和鼻內(nèi)鏡下行咽鼓管置管藥物沖洗治療。鼓膜切開置管術(shù)是醫(yī)生在顯微鏡下直接操作的，利用顯微鏡醫(yī)生可以直接觀察患者的咽鼓管咽口，手術(shù)操作安全簡(jiǎn)便，術(shù)中患者無痛苦，無副作用，無創(chuàng)傷，術(shù)后護(hù)理中可以給患者中耳提供通氣和引流，以此代替咽鼓管等功能，幫助患者修復(fù)中耳黏膜病理改變.但鼓膜切開置管術(shù)只是中耳引流及平衡氣壓的一種方法，臨床療效并不理想，容易反復(fù)發(fā)作，未能對(duì)咽鼓管功能障礙進(jìn)行糾正，因此在目前在臨床上使用較少。鼻內(nèi)鏡下行咽鼓管置管藥物沖洗治療相比于鼓膜切開置管術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于，能夠?yàn)榛颊叩闹卸峁┩夂鸵?，并代替咽鼓管等功能，這樣有助于患者恢復(fù)中耳黏膜的功效。鼻內(nèi)鏡下行咽鼓管置管藥物沖洗治療可以通過，留置導(dǎo)管進(jìn)行鼓室沖洗，減輕患者鼓室及咽鼓管的黏膜局部水腫，恢復(fù)纖毛的運(yùn)動(dòng)功能，有利于鼓室積液排出舊。本文研究中，觀察組的治療療效明顯高于對(duì)照組，且操作簡(jiǎn)單，無嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008，286-352

[2]俞颯.不同方法治療分泌性中耳炎的療效比較[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11(3):153