卓 越，欒宏輝，2，田 樺，程 開(kāi)

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯154003;2.佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江佳木斯154002)

食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。在美國(guó)食管癌是不常見(jiàn)的惡性腫瘤，其60%為腺癌。食管癌在我國(guó)屬于高發(fā)區(qū)，在高發(fā)區(qū)比例達(dá)70%以上。我國(guó)也是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家[1]。由于食管癌有癥狀時(shí)已屬于中晚期，而且80% 以上為鱗癌，對(duì)放射線較敏感，中晚期食管癌有效、首選的治療方法之一，起到姑息或根治治療作用。

食管癌放射治療是通過(guò)直線加速器等先進(jìn)放療設(shè)備發(fā)出的X線對(duì)腫瘤進(jìn)行照射，從而殺死腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治愈腫瘤的目的，是西醫(yī)治療食道癌的三大法寶之一。食道癌放療與手術(shù)治療相比具有治療反應(yīng)相對(duì)較小、費(fèi)用較低等特點(diǎn)，此外，食道癌患者是否選擇放射治療應(yīng)根據(jù)食道癌病變的部位、范圍、食管梗阻程度和患者的全身狀況而定。如頸段和上胸段食道癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，常以放療為首選。

無(wú)論三維適形放射治療(3DCRT)還是常規(guī)放射治療(CF)對(duì)食管癌均有一定效果，尤其是三維適形放射治療食管癌的療效效果更佳。下面對(duì)40例中晚期食管癌進(jìn)行比較，觀察療效和不良反應(yīng)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組條件:2008－03～2009－03收治的40例食管癌患者，均經(jīng)病理診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查為中晚期食管癌，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì);年齡不超過(guò)80歲，卡氏評(píng)分不低于分;能進(jìn)半流食;經(jīng)檢查無(wú)穿孔前征象;臨床檢查沒(méi)有廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;肝腎功及血小板白細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)。

1.2 治療方法

常規(guī)放射治療組，采用新華模擬機(jī)，在X線模擬機(jī)下定位，胸中段和胸下段采用三野等中心6MV－X線常規(guī)照射，前野寬度約6～7cm，后二斜野寬度約5～6cm，胸上段采取兩前斜野等中心照射二前野寬4.5～5.0cm，根據(jù)鋇劑通過(guò)病變部位的長(zhǎng)度來(lái)判定病灶的長(zhǎng)度，其上下界均超過(guò)病變邊緣外3cm。用德國(guó)西門(mén)子加速器照射，2Gy/次，總劑量50～66Gy。

三維適形放射治療組:患者仰臥位雙手均置于頭頂，使用熱塑網(wǎng)狀體模固定體位，CT增強(qiáng)掃描，掃描范圍上界環(huán)狀軟骨下界肋膈腳下3cm，5mm厚度連續(xù)進(jìn)行掃描，然后通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳至計(jì)算機(jī)平臺(tái)上，勾畫(huà)靶區(qū)后使用北京大恒公司的三維治療計(jì)劃系統(tǒng)個(gè)體化設(shè)計(jì)治療方案，全部計(jì)劃靶體積的90%～95%在等劑量線內(nèi)，總照射劑量為DT60～66Gy，30～33次，6～7周完成。靶區(qū)的定義:由放療科醫(yī)師勾畫(huà)出腫瘤體積(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)以及腫瘤周?chē)匾鞴?，GTV包括臨床可見(jiàn)的以及影像學(xué)等檢查手段證實(shí)的腫瘤部位，大小和范圍，包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié);CTV包括在可以判定的GTV基礎(chǔ)上水平方向向外增加0.8cm的靶區(qū)范圍，結(jié)合食道硫酸鋇透視結(jié)果和CT MIR等檢查結(jié)果，在腫瘤組織的上下各增加3.0cm，同時(shí)不可以超過(guò)解剖界限;PTV主要考慮擺位誤差和靶區(qū)移動(dòng)，通常CTV外放5mm并且與物理師一起根據(jù)劑量體積直方圖設(shè)計(jì)出優(yōu)化的治療方案。PTV應(yīng)在90%～95%的等劑量線內(nèi)，以這個(gè)等劑量曲線作為處方劑量，脊髓受量總照射劑量不可以超過(guò)40GY，雙肺的V20＜27%。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)萬(wàn)鈞教授提出的近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)

完全緩解:腫瘤完全消失。部分緩解:病灶大部分消失。無(wú)緩解:放療結(jié)束時(shí)病變有殘留，或者病變沒(méi)有明顯好轉(zhuǎn)。前兩者視為治療有效，后一者視為治療無(wú)效。

(2)毒副反應(yīng):急性毒副反應(yīng)按照WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

急性放射性食管炎:自放射治療的第一天開(kāi)始后半年內(nèi)進(jìn)行臨床表現(xiàn)的評(píng)價(jià)。0級(jí):無(wú)變化;1級(jí):輕度吞咽困難或疼痛，2級(jí):中度吞咽困難或疼痛，3級(jí):重度吞咽困難或疼痛，4級(jí):完全梗阻，出現(xiàn)潰瘍、穿孔。

急性放射性肺炎:自放射治療的第一天開(kāi)始后半年內(nèi)進(jìn)行臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。0級(jí):無(wú)變化;1級(jí):輕度干咳或呼吸困難;2級(jí):持續(xù)咳嗽，需止咳藥，活動(dòng)后呼吸困難3級(jí):重度咳嗽，對(duì)麻醉性止咳藥無(wú)效，4級(jí):嚴(yán)重呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。1級(jí)以上均評(píng)價(jià)為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Kaplan－Meier法計(jì)算生存率及局控率，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效評(píng)價(jià)

常規(guī)放療組和三維適行放療組的有效率分別為65%(26例)和90%(36例)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 急性副反應(yīng)

表2 局部控制率和生存率(%)

3 討論

食管癌在我國(guó)是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中絕大多數(shù)是鱗癌。放射治療最常用的治療方法，放射治療主要在下列情況中:(1)不能手術(shù)切除的疾病;(2)可手術(shù)切除，但具有嚴(yán)重合并癥;(3)患者拒絕手術(shù)。食管癌手術(shù)治療5年生存率可達(dá)30%，放射治療為15%左右，可以看出手術(shù)療法比放射治療好。但是只有20%～30%確診后失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)或者有手術(shù)禁忌癥，而大多數(shù)能進(jìn)行放射治療。放療是食管癌非手術(shù)治療的主要治療方法，，放射治療的1年和2年生存率分別是76%和55%[2]。其5年生存率為30%～50%，放射治療失敗主要原因?yàn)榫植课纯鼗驈?fù)發(fā)，放療是中晚期食管癌的常規(guī)治療方法，本研究結(jié)果顯示近期療效和毒副反應(yīng)3D－CRT均好于CF組，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中晚期食管癌1年生存率72%，本組是71%。普通放療通常采用常規(guī)模擬機(jī)大野定位照射再避脊髓將腫瘤局部加量，由于定位的不準(zhǔn)確性，放射劑量受到周?chē)＝M織的限制，使腫瘤靶區(qū)的照射劑量很難保證。此方法不能很好的顯示食管管腔以外腫瘤情況，易使腫瘤靶區(qū)遺漏導(dǎo)致局部復(fù)發(fā) 。近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的放療新技術(shù)—三維適形放療，是一種現(xiàn)代放療技術(shù)，利用多葉準(zhǔn)直器及可變的輻射術(shù)使照射靶區(qū)與腫塊的形狀一致，它可以增加靶區(qū)處方劑量，提高腫瘤照射劑量而不受正常組織劑量的限制，因此可以使周?chē)＝M織器官得到保護(hù)的同時(shí)提高局控率[3]。適量的放射能使癌體周?chē)牧馨凸芗靶⊙荛]合，減少手術(shù)后的擴(kuò)散及種植，經(jīng)照射的癌細(xì)胞活力降低，即使在手術(shù)中癌細(xì)胞進(jìn)入血流，也難以存活[4]。Bedford等[5]的研究表明精確放療可以使食道癌腫物靶區(qū)劑量提高到70GY，而且不增加正常組織的受照射劑量，因此能提高腫瘤局控率。本臨床研究顯示，相比于單純放療，三維適形放療治療中晚期食道癌能夠提高顯效率和總有效率，而腫瘤周?chē)＝M織可得到有效保護(hù)，適形放療有三維適形放療CT定位腫瘤直觀，95%劑量曲線包括腫瘤靶區(qū)，照射角度多，靶區(qū)形狀與照射野吻合，使劑量更加合理和精確 。食管癌精確放療與普通放療相比，可提高局控率和近期生存率[3]。

本實(shí)驗(yàn)中20例食管癌患者進(jìn)行了精確放療，其近期療效比較滿意，1、2年局部控制率分別71%和50%，1、2年生存率分別為84%和55%，比單純外照射要高，且并發(fā)癥少，效果滿意。且多因素分析臨床分期、不同放療方式為影響食管癌的獨(dú)立預(yù)后因素，說(shuō)明三維適形放療確能通過(guò)提高腫瘤局部受照劑量而提高局控率及近期生存率。本研究對(duì)20例食管癌三維適形放療的患者進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)利用該技術(shù)治療食管癌的總有效率CR+PR90%，1、2年局部控制率分別為71%和50%，1、2年總生存率分別為中位生存期2個(gè)月，其1，2年生存率84%和55%，與歷史資料比較有提高。

近年來(lái)，關(guān)于適形放療所致放射性肺炎的發(fā)生，目前的探索研究已經(jīng)很明確，雙肺肺炎的發(fā)生無(wú)明顯差異。常曉松等[6]對(duì)24例食管癌患者進(jìn)行三維適形放射治療，結(jié)果進(jìn)食改善率和近期有效率均有明顯提高;放射性副損傷明顯降低，包括放射性食管炎，急性放射性炎，骨髓抑制等較普通放療均降低。表明精確放療與普放相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)。三維適形放療是以GTV為射野中心，PTV給定處方劑量，避免了漏照，該技術(shù)使腫瘤靶區(qū)劑量得到了合理的分布同時(shí)劑量足夠，同時(shí)脊髓和肺受量可以得到有效保護(hù)。

總之，三維適形放射治療在沒(méi)有增加放射治療副作用同時(shí)可以提高食管癌放射治療的近期療效以及局部控制率，未來(lái)進(jìn)一步的任務(wù)是增加患者的數(shù)量，進(jìn)一步研究腫瘤控制率并完善劑量學(xué)研究。

[1]卓越，王云鵬，孟巖.佳木斯地區(qū)食管癌患者的區(qū)域流行病學(xué)分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012，35(2):20-21

[2]鄭國(guó)文.5cm上下食管癌放射治療的療效分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2000，23(4):13

[3]馬麗.食管癌三維適形放射治療的臨床觀察與護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2009，32(5):96

[4]蔣杰，王奇峰，肖澤芳，等.132例食管CA三維適形放療的療效分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2009，18(1):47-51

[5]Bedford J L，Vivers L，Guzei Z，et al.Aquantitative t reatment planing study evaluating t he potiential of dose escalation in con2 formal radiot herapy of t he esophagus[J].Radiot her Oncol，2000，57(2):183-193

[6]常曉松，甄鵬，曾健，等.三維適形放射治療食管癌的初步結(jié)果[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2006，38(8):687-688