蘇凌春，余 琳，陳素文，黎鳳彩

(佛山市南海區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 廣東佛山 528200)

近年來，合理應(yīng)用抗生素日益受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視，各級衛(wèi)生行政部門也加大了對抗生素應(yīng)用的監(jiān)管力度。剖宮產(chǎn)屬于可能污染(Ⅱ類)手術(shù)，應(yīng)用抗生素是預(yù)防術(shù)后感染的常用方法［1-4］?，F(xiàn)對2012年1月至2012年4月佛山市南海區(qū)婦幼保健院200例剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素情況進(jìn)行分析，探討圍手術(shù)期抗菌藥物使用的合理性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月至2012年4月佛山市南海區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦200例，納入病例標(biāo)準(zhǔn):①擇期剖宮產(chǎn)的孕婦;②足月孕婦(孕周37～42周);③年齡20～40歲。排除病例標(biāo)準(zhǔn):①陰道試產(chǎn)失敗而急診剖宮產(chǎn)者;②擬選用的抗生素皮試陽性;③術(shù)前3 d內(nèi)曾使用抗生素;④術(shù)前己存在陰道炎、盆腔炎、絨毛膜羊膜炎等炎癥;⑤術(shù)前己存在呼吸道或泌尿系統(tǒng)等其它急性感染;⑥體溫＞37.3℃，血象升高(WBC ＞12.0×109或 N ＞0.80)，C 反應(yīng)蛋白CRP＞10 mg/L;⑦術(shù)前診斷為前置胎盤、胎盤早剝或重度子癇前期;⑧胎膜早破≥12 h;⑨妊娠合并癥:心臟病、貧血(Hb≤90 g/L)、低蛋白血癥、糖尿病、腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、免疫功能低下等慢性疾病;⑩妊娠合并性病:梅毒、淋病等;?羊水Ⅱ度或以上糞染;?術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔炎;?術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)或雙側(cè)附件腫瘤切除術(shù);?術(shù)中至術(shù)后24 h總失血量≥400 ml。

1.2 方法 分組與用藥方案:將符合條件的剖宮產(chǎn)患者200例隨機(jī)分為兩組:①試驗組100例，于術(shù)前30 min、術(shù)后立即及術(shù)后6 h，分別靜脈滴注頭孢唑啉鈉2 g(0.9%氯化鈉液100 ml稀釋)。②對照組100例，于術(shù)后4 h內(nèi)開始靜脈用頭孢唑啉鈉2 g，每天2次，用3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 體溫:體溫術(shù)后間隔4 h連續(xù)2次測體溫＞38℃為異常。

1.3.2 血常規(guī):血象術(shù)后第3天查血象，WBC ＞12.0×109/L或N＞0.80為異常。

1.3.3 剖宮產(chǎn)腹部切口感染標(biāo)準(zhǔn):①切口處有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物;②深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液;③自然裂開或由臨床醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發(fā)熱，體溫＞38℃，局部有壓痛;④再次手術(shù)探查、組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染的證據(jù);⑤臨床醫(yī)師診斷的切口感染;⑥在臨床診斷的基礎(chǔ)上，伴隨病原學(xué)診斷依據(jù)，即分泌物培養(yǎng)陽性;⑦需排除脂肪液化，切口無紅、腫及壓痛，而有淡黃色滲液，滲液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

1.3.4 術(shù)后宮腔感染評價指標(biāo):術(shù)后發(fā)熱、腹痛;出現(xiàn)子宮復(fù)舊不良(住院期間每日同一時間囑患者排空膀胱觸摸產(chǎn)婦宮底，宮底高度下降＜1 cm為子宮復(fù)舊不良)，宮體壓痛;惡露量增多，血性惡露持續(xù)時間延長并有臭味;宮頸管分泌物培養(yǎng)陽性。

1.3.5 術(shù)后盆腹腔感染評價指標(biāo):發(fā)病多數(shù)在術(shù)后3～4 d，患者出現(xiàn)高熱、腹加及腹膜刺激征等腹膜炎征象。

1.3.6 術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染評價指標(biāo):有尿頻、尿急、尿痛，腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、白細(xì)胞或膿細(xì)胞。

1.3.7 預(yù)防效果的判斷:術(shù)后6周內(nèi)無上述感染指標(biāo)，被認(rèn)為預(yù)防效果滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 組間樣本均數(shù)比較采用方差分析，組間樣本率比較采用χ2檢驗，用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較 兩組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦年齡、孕周、體重等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組產(chǎn)婦手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可排除手術(shù)對兩組術(shù)后感染造成的干擾。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基本情況比較()

表1 兩組產(chǎn)婦基本情況比較()

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后感染情況比較 兩組產(chǎn)婦在術(shù)后發(fā)熱率、第3天血象異常升高率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);而術(shù)后腹部切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。另外，兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后均未出現(xiàn)宮腔感染、盆腹腔感染及泌尿系統(tǒng)感染。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染情況比較［n，(%)］

3 討論

根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類(清潔－污染)切口手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)為進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相通，感染是剖宮產(chǎn)的最常見并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)婦女的感染發(fā)生率為10% ～40%，而陰道分娩婦女的感染發(fā)生率僅為1% ～3%，故需預(yù)防用藥［5-7］。

目前對于抗菌素的給藥時機(jī)仍有爭議。衛(wèi)生部相關(guān)文件中建議在鉗夾后臍帶立即給藥［8］，但是2010年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)產(chǎn)科實踐委員會建議剖宮產(chǎn)應(yīng)與其他外科手術(shù)一樣應(yīng)術(shù)前1 h內(nèi)預(yù)防應(yīng)用抗生素，而不應(yīng)在臍帶結(jié)扎之后才給藥［9］。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，在剖宮產(chǎn)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的情況下，應(yīng)用于孕產(chǎn)婦的抗生素會迅速到達(dá)胎兒，可增加其發(fā)生抗菌素耐藥菌定植或感染的風(fēng)險。然而，ACOG指出，近期的隨機(jī)臨床研究和系統(tǒng)回顧顯示，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素“似乎不會對孕產(chǎn)婦和新生兒產(chǎn)生任何不良影響”，給藥時間實際上起著重要的作用。ACOG強(qiáng)調(diào)術(shù)前1 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素才可以確保切皮時達(dá)到足夠的血藥濃度。在所回顧的研究中，與臍帶結(jié)扎后給藥相比，術(shù)前給藥能顯著降低子宮內(nèi)膜炎和孕產(chǎn)婦總體感染并發(fā)癥的發(fā)生率。同樣重要的是，術(shù)前給藥并不與新生兒感染并發(fā)癥增加相關(guān)，也不與導(dǎo)致新生兒膿毒癥的耐藥菌選擇相關(guān)。

衛(wèi)生部相關(guān)文件中建議選擇抗菌藥物時要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、孕婦病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、藥動學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。ACOG亦推薦應(yīng)用能夠有效抑制革蘭陽性和陰性菌及某些厭氧菌的窄譜藥物，如第一代頭孢菌素類。如患者對β-內(nèi)酰胺類抗生素明顯過敏，則使用克林霉素和慶大霉素是可以接受的。

本試驗比較了圍手術(shù)期應(yīng)用頭孢唑啉鈉兩種不同用藥方案在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后感染中的效果。結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦在術(shù)后發(fā)熱率、血象異常升高率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但在術(shù)后腹部切口感染發(fā)生率方面，試驗組比對照組低。這表明術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌素對降低術(shù)后感染發(fā)生率有積極意義。剖宮產(chǎn)術(shù)后感染屬于內(nèi)源性感染，對于此類感染，維持腸道厭氧菌的微生態(tài)平衡，尤其是一定數(shù)量的正常腸道厭氧菌，是阻止細(xì)菌移位、防止內(nèi)源性感染的基礎(chǔ)，如在術(shù)后長時間用藥則會擾亂正常菌群，破壞微生態(tài)平衡，反而會增加剖宮產(chǎn)術(shù)后醫(yī)院感染的幾率［10］。

然而，隨著頭孢類抗菌素的廣泛應(yīng)用，該類藥物的耐藥性也會隨之增加。在臨床工作中我們應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物耐藥監(jiān)測，定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥分析，并根據(jù)本單位耐藥病原菌的分布及其耐藥情況，調(diào)整用藥方案，更好地提高臨床合理用藥的水平。

［1］胡士新.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素的探討［J］.臨床醫(yī)學(xué)實踐，2012，21(5):336-338.

［2］楊慧霞，任茁.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):733.

［3］張蔚.婦產(chǎn)科手術(shù)圍手術(shù)期生殖道感染抗生素的應(yīng)用［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(6):332.

［4］王秋宇，李曉翔.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3(5):52.

［5］李莉，何永珍.剖宮產(chǎn)預(yù)防性抗生素應(yīng)用220例臨床分析［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，32(8):1125-1126.

［6］王芳，馬榮惠.剖宮產(chǎn)圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染的調(diào)查［J］.中國婦幼保健，2006，21(9):1192-1193.

［7］常紅霞，任浩洋，李雪梅.剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期抗菌藥物的臨床使用分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(4):299-300.

［8］中華人民共和國衛(wèi)生部.剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實施細(xì)則(征求意見稿)［S］.北京:中華人民共和國衛(wèi)生部，2010.

［9］The American College of Obstetricians and Gynecologists.Committee Opinion No.465:Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery timing of administration［S］.Obstet Gynecol，2010，116(3):791-792.

［10］丁紅，王蘊(yùn)慧，劉新質(zhì)，等.剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用頭孢類抗生素對生殖道菌群的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(6):342-344.