齊 惠，蔣晶晶，姜嚴(yán)明，杜改萍，黃一飛

多年來(lái)準(zhǔn)分子激光原位角膜鑲磨術(shù)(LASIK)已成為治療近視的重要方法，但部分患者在提高裸眼視力的同時(shí)，也出現(xiàn)了眩光和夜間視力下降等問(wèn)題［1］。這與LASIK術(shù)后人眼角膜非球面性被改變而導(dǎo)致像差變化密切相關(guān)［2］，其中偏中心切削是主要原因。導(dǎo)致偏中心切削的原因通常與Kappa角較大有關(guān)。本研究對(duì)修正Kappa角的LASIK術(shù)后像差的變化情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年7—12月在解放軍總醫(yī)院激光近視治療中心接受激光近視手術(shù)者308例538眼，男145例，女163例。按手術(shù)方式分為修正Kappa角LASIK組(觀(guān)察組)199例350眼和未修正Kappa角組(對(duì)照組)109例188眼。觀(guān)察組男95例，女104例;年齡17～54(25.71±5.94)歲。低度近視27例43眼，屈光度(－2.18±0.67)D;中度近視106例190眼，屈光度(－4.59±0.91)D;高度近視66例117眼，屈光度(－7.37±1.23)D。對(duì)照組男50例，女59例;年齡17～51(26.35±6.76)歲。低度近視32例49眼，屈光度(－2.19±0.58)D;中度近視47例83眼，屈光度(－4.43±0.94)D;高度近視30例56眼，屈光度(－7.54±1.16)D。2組年齡、性別、屈光度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查:裸眼視力、驗(yàn)光、眼壓、角膜地形圖、淚液分泌測(cè)定、裂隙燈、散瞳驗(yàn)光、眼底檢查等，排除全身手術(shù)禁忌證。

1.2.2 術(shù)前行波前像差檢查:Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查每眼，選取重復(fù)性好的3或4張圖進(jìn)行分析，獲得波前像差數(shù)據(jù)。

1.2.3 手術(shù)過(guò)程:觀(guān)察組給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，消毒術(shù)眼，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，取仰臥位，在角膜瓣制作完成掀瓣前，囑患者注視上方指示燈，此時(shí)可以看到患者角膜頂點(diǎn)的反光點(diǎn)(視軸中心)和紅色反光(光軸中心)，開(kāi)啟鷹視酷眼激光儀X和Y軸跟蹤調(diào)節(jié)程序，使兩反光點(diǎn)重合，掀瓣后按預(yù)先設(shè)定程序發(fā)射激光完成手術(shù)。對(duì)照組不進(jìn)行Kappa角修正，其他手術(shù)過(guò)程同觀(guān)察組。手術(shù)均由同一熟練醫(yī)師操作。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月復(fù)查裸眼視力、眼壓、裂隙燈檢查、電腦驗(yàn)光。1個(gè)月行Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查每眼，選取重復(fù)性好的3或4張圖進(jìn)行分析，獲得像差數(shù)據(jù)。利用Zemike多項(xiàng)式分析球差(Z40)、彗差(Z3－1為 Koma 90°，Z31為Koma 0°)、三葉草(Z3－3Trefio 130°，Z33Trefio 10°)和高階像差均方根值(RMSh)的手術(shù)前后變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，手術(shù)前后像差比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，手術(shù)前后像差增加值比較采用2個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 視力 觀(guān)察組術(shù)前最佳矯正視力(best corrective visual acuity，BCVA)為 4．96 ±0．08，術(shù)后 1 個(gè)月裸眼視力(uncorrective visual acuity，UCVA)為5．02 ±0．06，對(duì)照組 BCVA 為 4．98 ±0．13，UCVA 為5．00 ±0．04，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 手術(shù)前后像差 觀(guān)察組術(shù)后RMSh、Z40、Z－13和對(duì)照組術(shù)后 RMSh、Z40、Z31、Z3－1與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀(guān)察組術(shù)后Z40、Z31與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 手術(shù)后像差增加值 2組不同近視程度RMSh、Z40術(shù)后像差增加值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);其他僅觀(guān)察組Z3－1組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀(guān)察組低、中、高度近視球差Z40、RMSh術(shù)后像差增加值與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但低度近視Z33、Z31，中度近視Z31、Z3－1和高度近視 Z31術(shù)后像差增加值與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，像差已成為評(píng)判視覺(jué)質(zhì)量的客觀(guān)新標(biāo)準(zhǔn)。其中低階像差包括離焦、散光，高階像差包括球差、彗差、三葉草等。球差產(chǎn)生光暈，彗差導(dǎo)致重影，三葉草導(dǎo)致眩光。偏中心切削是導(dǎo)致這些影響視覺(jué)質(zhì)量問(wèn)題的一個(gè)主要原因［3］。導(dǎo)致偏中心切削原因除了患者的配合，醫(yī)生的操作等一些主觀(guān)因素外，Kappa角的存在是造成偏中心切削的重要原因。Park等［4］認(rèn)為重視Kappa角在屈光手術(shù)中的作用，對(duì)于修正Kappa角從而減少眩光、光暈等并發(fā)癥提高視覺(jué)質(zhì)量有重要意義。Kappa角是瞳孔軸與視軸之間的夾角，正常人一般為5°左右［5］。Kappa角較大會(huì)引起明顯的偏中心切削［6］，就會(huì)導(dǎo)致明顯的高階像差的增大尤其是彗差的增大，出現(xiàn)術(shù)后視力下降、眩光、夜間視力差等并發(fā)癥［7］。本研究中采用的鷹視酷眼激光發(fā)射儀具有眼球主動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，X和Y軸跟蹤調(diào)節(jié)程序?qū)appa角進(jìn)行修正，使激光切削中心定位在視軸上，去除Kappa角所致的偏中心切削帶來(lái)的像差變化。

本研究結(jié)果顯示，2組LASIK術(shù)后1個(gè)月RMSh和Z40均較術(shù)前明顯增高，并隨近視程度增加而增高。與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8-9］。分析原因?yàn)槭中g(shù)所致眼光學(xué)系統(tǒng)改變，近視度數(shù)越大切削的角膜組織越多，周邊過(guò)渡區(qū)相對(duì)更不平滑，從而導(dǎo)致RMSh和Z40增高。此外角膜瓣的制作也會(huì)導(dǎo)致 RMSh的增大［10］。

表1 2組行準(zhǔn)分子激光原位角膜鑲磨手術(shù)前、后像差(±s，μm)

表1 2組行準(zhǔn)分子激光原位角膜鑲磨手術(shù)前、后像差(±s，μm)

注:觀(guān)察組為修正Kappa角組，對(duì)照組為未修正Kappa角組;RMSh:高階像差均方根值，Z40:球差，Z33:Trefio 10°，Z31:Koma 0°，Z3－1:Koma 90°，Z3－3:Trefio 130°;與術(shù)前比較，aP ＜0.05;與對(duì)照組比較，cP ＜0.05

組別 眼數(shù) 時(shí)間 RMSh Z40 Z33Z31Z3－1 Z3－3觀(guān)察組 350 術(shù)前 0．389±0．154 0．177±0．103 －0．004±0．074 －0．000 ±0．134 －0．051 ±0．229 0．011 ±0．117術(shù)后 0．720 ±0．294a 0．394 ±0．224ac 0．005 ±0．108 －0．003 ±0．241c －0．292 ±0．318a 0．011 ±0．152對(duì)照組 188 術(shù)前 0．399±0．165 0．170±0．071 －0．003±0．069 －0．009 ±0．133 －0．097±0．223 －0．157 ±0．135術(shù)后 0．702 ±0．311a 0．354 ±0．194a 0．008 ±0．106 0．056 ±0．218a －0．286 ±0．344a 0．006 ±0．136

表2 2組行準(zhǔn)分子激光原位角膜鑲磨手術(shù)后像差增加值(± s，μm)

表2 2組行準(zhǔn)分子激光原位角膜鑲磨手術(shù)后像差增加值(± s，μm)

組別 近視程度 眼數(shù) RMSh Z40 Z33Z3 1 Z3－1 Z3－3觀(guān)察組 低度 43 0．119±0．307 0．059±1．00 0．055±0．172e －0．008±0．091e±0．232－0．085 ±0．275 －0．028 ±0．255(n=350) 中度 190 0．276 ±0．295a 0．191 ±0．158a 0．003 ±0．106 0．008 ±0．192e －0．232 ±0．255ae 0．004 ±0．157高度 117 0．499 ±0．322ac 0．314 ±0．269ac 0．002 ±0．122 －0．019 ±0．279e －0．314 ±0．318ac 0．005 ±0．162對(duì)照組 低度 49 0．107±0．260 0．066±0．138 －0．006±0．069 0．047±0．138 －0．087±0．234 0．020±0．130(n=188) 中度 83 0．272 ±0．272a 0．151 ±0．148a －0．011 ±0．130 0．058 ±0．203 －0．148 ±0．278 －0．003 ±0．181高度 56 0．523 ±0．359ac 0．336 ±0．208ac 0．005 ±0．108 0．092 ±0．224 －0．338 ±0．425 0．058

彗差又稱(chēng)彗形像差，就是軸外物點(diǎn)發(fā)出的寬闊光束，經(jīng)透鏡成像后，不再交于一點(diǎn)，而是形成一種狀如彗星的亮斑，分為水平彗差和垂直彗差。水平彗差可以降低對(duì)比敏感度，一定范圍的垂直彗差對(duì)人的視覺(jué)功能是有益的［11］。偏中心切削增加了入射的斜光束從而增大了術(shù)后彗差［12］，選擇鼻側(cè)角膜瓣蒂也會(huì)使水平彗差增大［13］。修正 Kappa角的LASIK手術(shù)將切削中心與視軸一致，減少偏中心切削所致彗差的增加。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)后彗差與術(shù)前比較，觀(guān)察組術(shù)后水平彗差增加值與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，觀(guān)察組與對(duì)照組相比并無(wú)明顯減少高階像差的形成。在Kappa角的測(cè)量中發(fā)現(xiàn)從坐位到仰臥位Kappa角發(fā)生變化，術(shù)中修正Kappa角與坐位時(shí)Kappa大小方向并不完全一致，這可能是高階像差并無(wú)改善的原因。

綜上所述，不論Kappa角修正與否LASIK手術(shù)均能有效地進(jìn)行近視治療并獲得良好的矯正視力，術(shù)后的高階像差均增加，但修正Kappa角的個(gè)性化切削可以降低術(shù)后水平彗差，提高視覺(jué)質(zhì)量。

［1］ 金紅穎，王勤美，王丹梅，等．LASIK術(shù)后眼波前像差的變化［J］．眼科研究，2004，22(2):183-186．

［2］ Holladay J T．Optical quality and refractive surgery［J］．Int Ophthalmol Clin，2003，43(2):119-136．

［3］ Mrochen M，Kaemmerer M，Mierdel P，et al．Increased higher-order optical aberrations after laser refractive surgery:a problem of subclinical decentration［J］．J Cataract Refract Surg，2001，27(3):362-369．

［4］ Park C Y，Oh S Y，Chuck R S．Measurement of angle kappa and centration in refractive surgery［J］．Curr Opin Ophthalmol，2012，23(4):269-275．

［5］ Lovisolo C F，Reinstein D Z．Phakic intraocular lenses［J］．Surv Ophthamlol，2005，50(6):549-587．

［6］ 馮旺強(qiáng)，鄭海華，蔡劍秋．Kappa角對(duì)近視屈光手術(shù)偏心量的影響［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(8):1348-1350．

［7］ 朱良勇．準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)偏中心切削［J］．眼科研究，2009，27(6):535-538．

［8］ Oshika T，Miyata K，Tokunaga T，et al．Higher order wavefront aberrations of cornea and magnitude of refractive correction in laser in situ keratomileusis［J］．Ophthalmology，2002，109(6):1154-1158．

［9］ 魏淑芳，高建魯，鄭曉麗，等．Kappa角補(bǔ)償LASIK對(duì)高階像差影響的研究［J］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2009，31(2):88-91．

［10］ Pallikaris I G，Kymionis G D，Panagopoulou S I，et al．Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap［J］．J Cataract Refract Surg，2002，28(10):1737-1741．

［11］ 侯杰，王雁．準(zhǔn)分子角膜原位磨鑲術(shù)手術(shù)源性高階像差的研究進(jìn)展［J］．國(guó)際眼科縱覽，2009，33(4):240-244．

［12］ 魏淑芳，鄭曉麗，高建魯，等．Kappa角調(diào)整的LASIK手術(shù)對(duì)中低度近視眼像差的影響［J］．眼科研究，2008，26(7):547-550．

［13］ Pallikaris I G，Kymionis G D，Panagopoulou S I，et al．Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis flap［J］．J Cataract Refract Surg，2002，28(10):1737-1741．