余小祥，趙東海，曲海燕，方如美，葉長青，周大慶，李文剛，劉尚文，詹建明，邵 勇

精索靜脈曲張是指精索內(nèi)靜脈蔓狀靜脈叢異常伸長、擴張和迂曲，發(fā)病率為10%～15%，多見于青壯年［1］。部隊士官人群以青壯年為主，發(fā)病率高。精索靜脈曲張引起少弱精子癥是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一。2010年6月—2012年10月對408例部隊士官精索靜脈曲張并少弱精子癥采用九子益精口服液聯(lián)合手術(shù)治療，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組408例均為部隊士官，年齡20～38歲，軍齡3～20年，病程6～18年。因我科自2011年9月開始使用九子益精口服液，故從2010年6月—2011年8月在我科就診的部隊士官中選擇204例作為對照組，從2011年9月—2012年10月在我科就診的部隊士官中選擇204例作為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡20～40歲;結(jié)合臨床癥狀，體檢及雙側(cè)陰囊彩超確診為精索靜脈曲張患者;治療前2次精液常規(guī)檢查至少1次提示總精子數(shù)、精子活力(快速前向運動+非快速前向運動)低于WHO制定的第五版精液分析標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜20歲或＞40歲;有隱睪病史;兩性畸形;合并有未治愈的泌尿生殖道感染性疾病;性激素水平明顯異常;治療前2次精液常規(guī)檢查均提示無少弱精子癥;同時接受其他治療方案的患者;有生殖道梗阻者;合并有不完全性逆行射精者;對本藥中任何一種成分過敏者;配偶存在影響生育疾病者;嚴(yán)重肝腎功能不全。所有研究對象均由本人簽署知情同意書。所有入選患者均伴有精液質(zhì)量下降且有手術(shù)適應(yīng)證。所有患者均經(jīng)體檢和陰囊彩超確診并分度，輕度:觸診不明顯，但Valsalva實驗時可觸摸到;中度:不能看見但觸診時極易觸及擴張靜脈;重度:站立時能看到擴張靜脈如團狀蚯蚓在陰囊皮膚突現(xiàn)，容易摸到。對照組年齡20～37(25．0±3．2)歲;病程8個月～18(7.0±3．8)年;單純左側(cè)126例，單純右側(cè)8例，雙側(cè)70例;輕度14側(cè)，中度91側(cè)，重度169側(cè)。觀察組年齡20～38(26±4．1)歲;病程6個月～18(7±3．7)年;單純左側(cè)119例，單純右側(cè)10例，雙側(cè)75例;輕度13側(cè)，中度94側(cè)，重度172側(cè)。2組年齡、分度、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采取經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，觀察組采用經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)+口服九子益精口服液(100 ml/次，2/d，1個月為1個療程，共3個療程)治療。九子益精口服液每200 ml中包括以下成分:車前子10 g、枸杞子10 g、五味子10 g、女貞子10 g、覆盆子10 g、菟絲子10 g、桑葚子10 g、金櫻子10 g、首烏15 g、甘草10 g、蜈蚣3 條、杜仲 15 g、牛膝 15 g、當(dāng)歸 10 g、天花粉10 g、山茱萸10 g、穿山甲10 g、淫羊藿10 g。

1.3 精液采集及檢測方法 禁欲5～7 d。備大口有蓋清潔干燥容器，以手淫方式獲取精液，如果手淫取精不成功采取電動輔助取精，一次全部射入容器，蓋上蓋，記錄標(biāo)本離體時間和患者姓名;取精地點統(tǒng)一為本院門診取精室，取精室位于化驗室隔壁，便于取精后能夠及時檢查。采用偉力彩色精子質(zhì)量檢測系統(tǒng)檢測精液質(zhì)量。由同一檢驗員進(jìn)行檢測，盡可能提高檢測結(jié)果可比性。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療6個月后檢測患者精液質(zhì)量。重點觀察精液量、總精子數(shù)、精子密度、a級精子活動力、b級精子活動力、精子存活率、正常形態(tài)精子比率等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α=0．05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

治療前2組精液量、總精子數(shù)、精子密度、a級精子活動力、b級精子活動力、精子存活率、正常形態(tài)精子比率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療6個月后精液量與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但總精子數(shù)、精子密度、a級精子活動力、b級精子活動力、精子存活率、正常形態(tài)精子比率較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示觀察組精液質(zhì)量改善更明顯，見表1。治療過程中無不良反應(yīng)需要終止治療者。

3 討論

精索靜脈曲張是泌尿外科常見病之一，發(fā)病原因為睪丸靜脈血回流到心臟需要克服一定的阻力，尤其是站立體位時需要克服重力作用，如果同時合并有靜脈瓣膜缺損或關(guān)閉不全時靜脈血容易反流淤積到陰囊內(nèi)。士官是部隊?wèi)?zhàn)斗力的重要組成部分，且人群基數(shù)大，軍齡長，大部分人在部隊長期從事站崗、巡邏、執(zhí)勤等工作，高強度的軍事訓(xùn)練，如長期負(fù)重越野或跑5 km、經(jīng)常翻越障礙物、頻繁跳躍等劇烈活動都可引起腹壓增加，使精索靜脈回流受阻，這些因素是部隊士官人群精索靜脈曲張發(fā)病率高的重要原因之一。邱實和田洪陽［2］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多隱性即亞臨床型精索靜脈曲張青年患者入伍后經(jīng)過嚴(yán)格緊張的訓(xùn)練，逐漸發(fā)展為臨床型精索靜脈曲張，出現(xiàn)臨床癥狀。由于部隊軍事化統(tǒng)一管理，人群相對集中，且無需患者支付治療費用，治療依從性較好，因此，對該人群進(jìn)行研究，不易出現(xiàn)脫落病例，且對于改善其身心狀況，提高部隊?wèi)?zhàn)斗力具有特殊意義。

表1 2組精索靜脈曲張并少弱精癥治療前后精液質(zhì)量改善情況(±s)

表1 2組精索靜脈曲張并少弱精癥治療前后精液質(zhì)量改善情況(±s)

注:觀察組采用經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)+口服九子益精口服液治療，對照組采用經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療;與同組治療前比較，aP＜0.05;與對照組治療6個月后比較，cP＜0.05

觀察指標(biāo) 觀察組(n=204)治療前 治療6個月后 個月后精液量(ml)對照組(n=204)治療前 治療6 2．6 ±0．2 2．9 ±0．6 2．7 ±0．4 2．8 ±0．5總精子數(shù)(106/次射精) 37．6 ±10．4 63．6 ±12．1ac 38．2 ±10．5 52．7 ±11．3a精子密度(106/ml) 14．5 ±4．3 22．1 ±6．9ac 14．6 ±4．5 19．2 ±5．3a a級精子活動力(%) 13．6 ±2．3 25．9 ±6．6ac 13．8 ±2．6 20．6 ±4．4a b 級精子活動力(%) 23．5 ±2．5 36．8 ±5．3ac 23．9 ±2．7 30．2 ±3．8a精子存活率(%) 49．8 ±4．5 74．9 ±6．2ac 49．9 ±4．7 63．6 ±5．3a正常形態(tài)精子比率(%) 11．5 ±2．3 18．7 ±4．4ac 11．8 ±2．5 15．9 ±3．1a

精索靜脈曲張可引起患側(cè)陰囊墜脹不適和精液質(zhì)量下降，甚至導(dǎo)致男性不育［3］，是造成部隊非戰(zhàn)斗減員的重要原因之一。本研究2組治療前精液檢測各指標(biāo)除精液量、正常形態(tài)精子比率達(dá)到WHO第五版精液變量參考值下限外，其余指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)，說明精索靜脈曲張可以引起精液質(zhì)量下降，但其原因不明。中醫(yī)認(rèn)為睪丸為外腎，精索靜脈曲張時血液淤積于陰囊，致陰囊溫度升高，睪丸生精能力下降，另外淤積于陰囊內(nèi)血液中的有害物質(zhì)滯留成毒，可直接損傷睪丸生精上皮導(dǎo)致精液質(zhì)量下降，且血液淤積致氧氣不足，睪丸失于營養(yǎng)而致血不生精，腎不藏精。西醫(yī)認(rèn)為精索靜脈曲張引起精液質(zhì)量下降與產(chǎn)生抗精子抗體(ASA)［4］、引起性激素水平改變［5］、一氧化氮合成增多［6］、活性氧產(chǎn)生過多［7］、細(xì)胞凋亡增多［8］等因素有關(guān)。因此，中醫(yī)治療的關(guān)鍵是活血化瘀，常用活血化瘀藥物如活血生精煎［9］、通精湯［10］等。西醫(yī)治療手段主要是改變睪丸靜脈血回流通路，常用術(shù)式有經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)［11］、經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)［12］、顯微鏡下精索靜脈顯微解剖結(jié)扎術(shù)［13］、腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)［14-15］。每種手術(shù)方式均有優(yōu)缺點，但針對團以下基層部隊而言，難以開展全麻或硬膜外麻醉，也沒有腹腔鏡和手術(shù)顯微鏡等設(shè)備，而經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)只需采用局部麻醉小切口，易在基層部隊推廣應(yīng)用。

無論是中醫(yī)還是西醫(yī)治療精索靜脈曲張文獻(xiàn)報道都有一定治療效果［9-14］。本研究之所以選擇治療6個月后再檢測精液質(zhì)量是因為觀察組需口服九子益精口服液3個月，精子成熟時間也需要3個月左右。本研究中2組治療后總精子數(shù)、精子密度、a級精子活動力、b級精子活動力、精子存活率、正常形態(tài)精子比率較治療前均有顯著改善，說明2種治療方案均有效。精液量無明顯變化可能與精子僅占精液體積5%有關(guān)，精子數(shù)量的改變對精液體積影響不大。另外也有文獻(xiàn)報道采用中西醫(yī)結(jié)合治療方案可取得良好效果［16-17］。本研究觀察組為中西醫(yī)結(jié)合治療方式，采用的中藥九子益精口服液各成分根據(jù)《現(xiàn)代中藥藥理與臨床應(yīng)用手冊》記載具有以下功效:車前子清熱利尿、滲濕通淋、明目、祛痰，枸杞子滋肝補腎、益肝明目，五味子收斂固澀、益氣生精、補腎寧心，女貞子滋肝補腎、明目烏發(fā)，覆盆子益腎、固精、縮尿，菟絲子滋肝補腎、固精縮尿、明目、止瀉，蜈蚣息風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨、引血下行，桑葚子補血滋陰、生津潤燥，金櫻子固精縮尿、澀腸止瀉，當(dāng)歸補血活血、止痛、潤腸通便，淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風(fēng)濕，天花粉清熱生津、消腫排膿，甘草補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥，穿山甲消腫排膿、搜風(fēng)通絡(luò)［18］。諸藥合用能增強免疫力，調(diào)整內(nèi)分泌，促進(jìn)代謝，起到益腎強精、消炎利濕的功效。本研究結(jié)果提示2組治療前精液質(zhì)量無明顯差異，治療6個月后觀察組較對照組精液質(zhì)量改善更明顯，提示中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西醫(yī)治療組效果更好，九子益精口服液有助于術(shù)后精液質(zhì)量的改善。

綜上所述，精索靜脈曲張可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)少弱精子癥。經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以改善精索靜脈曲張人群精液質(zhì)量，配合九子益精口服液治療效果更佳，適合基層部隊推廣。

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