伍惠紅

慢性阻塞性肺疾病（COPD）居當(dāng)前世界疾病死亡原因的第四位。由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為世界性熱門的公共衛(wèi)生問題。COPD在我國同樣是嚴(yán)重危害人民健康的重要疾病，對我國農(nóng)村102230成年人群調(diào)查，COPD約占15歲以上人口的3%，患病率之高是十分驚人的［1］。本研究對COPD患者在常規(guī)治療上增加全身呼吸操鍛煉，觀察其效果并討論其可能機(jī)理。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2010年6月－2011年5月入住廣州市紅十字會醫(yī)院呼吸內(nèi)科的60例COPD患者，肺功能Ⅱ、Ⅲ級，將其隨機(jī)分為常規(guī)治療組（對照組）和呼吸操鍛煉組（觀察組），每組30例。所有患者診斷均符合2007年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》。對照組：男性25例，女性5例，平均年齡67.2歲，病程17.2年。觀察組：男性24例，女性6例，平均年齡66.4歲，平均病程15.7年。2組患者性別、年齡、肺功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對照組在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，由專職護(hù)士進(jìn)行健康教育和康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼氣法、腹式呼吸鍛煉）。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行呼吸鍛煉，2次／d，15～20min／次，時間為3個月。

1.2.1 縮唇呼吸

囑患者閉口經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇緩慢呼氣4～6s，15～20min／次，2次／d。呼出氣流以使距口唇15～20cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為宜。

1.2.2 腹式呼吸

采用臥、坐、立位練習(xí)，用吸鼓呼縮方式，一手放胸前，一手放腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起。呼氣時配合縮唇呼吸，呼氣時間要比吸氣時間長1～2倍。開始每次訓(xùn)練5min，逐漸增加至每次10～15min，每日2～3次。

1.2.3 全身呼吸操

將腹式呼吸、縮唇呼氣和擴(kuò)胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合在一起的鍛煉方法。①雙手上舉吸氣、放下呼氣，10～20次。②雙手放于身體側(cè)面，交替沿體側(cè)上移下滑，上移吸氣，下滑呼氣，10～20次。③雙肘屈曲握拳，交替向斜前方擊拳，出拳吸氣，還原呼氣，10～20次。④雙腿交替抬起，屈膝90°，抬起吸氣，放下呼氣。⑤吹蠟燭火焰訓(xùn)練又能使距離口唇15～20cm蠟燭火焰隨氣流傾斜，以不熄滅為度，10～20次。鍛煉時以患者自己感覺稍累而無呼吸困難為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

①監(jiān)測2組患者治療前、后肺功能主要指標(biāo)變化，包括：肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、移動用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流量（PEF）、50肺活量（V50）。②監(jiān)測2組患者治療前、后6min步行距離變化。③監(jiān)測血清白三烯（LT）變化水平。④監(jiān)測呼氣NO含量（FENO）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

治療前、后肺功能和6分鐘步行距離、血清白三烯及呼氣NO含量以±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。比較采用配對t檢驗(yàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2組肺功能指標(biāo)比較

治療前2組肺功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組肺功能均明顯改善，治療后觀察組肺功能改善情況好于對照組。見表1。

2.2 治療前、后2組6分鐘步行距離、LT、FENO含量比較

2組治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組6分鐘步行距離長于對照組，LT和FENO含量均低于對照組。見表2。

表1 2組治療前、后各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較

表2 2組治療前、后6分鐘步行距離、血清白三烯水平、FENO含量比較

3 討論

COPD患者由于其病理改變導(dǎo)致膈肌下降，收縮力降低，同時氣道阻力增加以及肺與胸廓的順應(yīng)性下降，因此COPD患者呼吸運(yùn)動時以胸式為主，呼吸表淺而短促，這種呼吸既不能保證有效的通氣量，又會引起呼吸肌的緊張，增加耗氧量和消耗呼吸功，誘發(fā)呼吸肌疲勞甚至呼吸衰竭［2］。COPD患者常常因肺功能損害及疾病對全身的影響，出現(xiàn)進(jìn)行性勞力性呼吸困難和運(yùn)動耐量減退，而當(dāng)前缺乏高效藥物減緩肺功能進(jìn)行性下降。

本研究可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療，2組患者VC、FVC、FEV1、PEF、V50等肺功能指標(biāo)均有明顯改善，肺的通氣功能有明顯提高，觀察組比對照組取得更明顯效果（表1）。賈華［3］亦有類似報道，采用腹式呼吸鍛煉可增加膈肌上下移動幅度，把胸式呼吸為主變?yōu)楦故胶粑鼮橹鳎瑥亩鸬骄徑夂粑щy、改善換氣功能的作用。觀察組膈肌運(yùn)動幅度比對照組稍大，更能鍛煉膈肌的收縮能力，促進(jìn)腹肌參與呼吸運(yùn)動，提高肌力強(qiáng)度，增加肺活量，故取得更好的效果［4］。Natif等［5］報道，運(yùn)動時內(nèi)源性茶酚胺釋放及收縮支氣管的迷走神經(jīng)張力降低，可使COPD患者運(yùn)動時支氣管擴(kuò)張。這種由運(yùn)動引起的支氣管擴(kuò)張利于減輕患者的胸悶氣憋癥狀，同時也為運(yùn)動訓(xùn)練提供了依據(jù)。本研究認(rèn)為，COPD患者急性加重期治療后肺功能均會恢復(fù)，但均不能恢復(fù)如前，本文采用肺功能Ⅱ、Ⅲ級，而沒有采用IV級（終末期），且專人一對一進(jìn)行康復(fù)治療，是臨床療效更顯著的一個重要因素。

持續(xù)的呼吸操鍛煉可以增強(qiáng)COPD患者的體力和活動能力，能明顯延長COPD患者6分鐘步行距離（表2）。謝湘梅［6］報道，COPD患者接受呼吸康復(fù)操鍛煉后6分鐘步行距離明顯延長，自主活動能力得到改善，患者的生活質(zhì)量亦有提高。增加適度的呼吸操鍛煉可以有效的刺激呼吸肌的運(yùn)動，使呼吸肌勞逸結(jié)合，增加呼吸肌肌力，改善患者的呼吸功能，提高了運(yùn)動耐力。

白三烯是COPD急性發(fā)作期和緩解期的重要炎癥因子［7］，具有參與氣道收縮反應(yīng)、增強(qiáng)炎癥反應(yīng)和增加液體滲出的作用。俞小衛(wèi)等［8］認(rèn)為血清白三烯含量反映了氣道炎癥反應(yīng)的程度。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組患者血清白三烯水平均降低，觀察組血清白三烯水平下降比對照組更明顯（表2）。陳建鴻等提出，呼吸操鍛煉配合內(nèi)科治療提高肺功能可能機(jī)制是通過改善肺循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥因子，從而降低血清白三烯水平作用實(shí)現(xiàn)［9］。

Antus等［10］指出FENO主要來源于呼吸道，是肺部疾病的敏感指標(biāo)，其濃度升高、降低都先于COPD的發(fā)生和治愈，是COPD患者的發(fā)作、療效、隨訪的重要預(yù)測指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組FENO均降低，觀察組FENO下降更明顯（表2）。由于FENO受影響的因素較多。為減少檢測誤差，推薦呼氣流速維持在10～15L／min，同時口腔壓力應(yīng)達(dá)到5～20cmH2O（1kPa＝10cmH2O），以使軟腭關(guān)閉，隔離鼻咽部。另外用力呼氣可使呼出氣體NO水平顯著下降，并持續(xù)1h。因此，進(jìn)行肺功能檢查時，應(yīng)先測定NO，然后進(jìn)行肺功能檢查［11］。此外吸入β2受體激動劑治療對呼出氣體NO的影響尚有爭議。一些研究資料顯示，吸入短效β2受體激動劑，可使NO水平增高大約1h，但吸入長效β2受體激動劑似乎對NO水平無影響［12］。因此，其結(jié)果有待于進(jìn)一步探討，臨床僅供參考。

本研究表明，通過對COPD患者進(jìn)行常規(guī)的治療，包括內(nèi)科治療、健康教育和康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼氣法、腹式呼吸鍛煉）有助于促進(jìn)康復(fù)和提高患者的生活質(zhì)量。全身呼吸操鍛煉配合常規(guī)治療更利于降低血清白三烯水平，減少FENO水平，促進(jìn)肺功能的改善，提高機(jī)體耐力，改善生活質(zhì)量。全身呼吸操方便易行，可在家里完成，需時短，可行性高。長期堅(jiān)持呼吸操鍛煉可使呼吸肌組織結(jié)構(gòu)和生理代謝方面發(fā)生改變，從而在減輕炎癥反應(yīng)、舒張小氣道等多方面改善患者生活質(zhì)量和肺功能，值得推廣。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病學(xué)會分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南2007年修訂版.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：453－460.

［2］ 樊新生，樊颯娟，丁振東，等.呼吸操對慢性阻塞性肺病患者肺功能和生活質(zhì)量的影響.臨床薈萃，2008，23（11）：789－788..

［3］ 賈華.呼吸肌功能鍛煉對COPD患者呼吸困難緩解期呼吸功能的作用.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（20）：144.

［4］ 李冉.全身性呼吸操對老年COPD患者急性發(fā)作期肺功能的影響.齊魯護(hù)理雜志.2011，17（1）：61－62.

［5］ Natif N，Shiner RJ，Gaides M，et al.Improved breathing capatity during exercise in severe obstructive airway disease.Respire physiol，1998，112（2）：145－154.

［6］ 謝湘梅，徐偉英，張小慶，等.呼吸操康復(fù)訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（8）：96－97，99.

［7］ 周正，王艷麗.慢性阻塞性肺疾病患者血漿IL217水平變化及其與IL26、LTB4的相關(guān)性.江蘇醫(yī)藥，2010，36（17）：1997－1999.

［8］ 俞小衛(wèi)，韋國楨，林亞媛，等.慢性阻塞性肺疾病患者血清白三烯和α1－抗胰蛋白酶的變化.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2004，24（2）：182－184.

［9］ 陳建鴻，張冬.呼吸操對慢性阻塞性肺病患者肺功能改善的臨床研究.華西醫(yī)學(xué)，2009，24（8）：2014.

［10］ Antus B，Barta I，Horvath I，et al.Relationship between exhaled nitric oxide and treatment response in COPD patients with exacerbations，Respirology，2010，15（3）：472－477.

［11］ Steerenberg PA，van Amsterdam JG.Measurement of exhaled nitric oxide.MethodsMol Biol，2004，279（1）：45－68.

［12］ Smith AD，Taylor DR.Is exhaled nitric oxide measurement a useful clinical test in asthma？Curr Opin Allergy Clin Immunol，2005，5（1）：49－56.