司曉莉 丁漢梅 吳 紅

近年來，鮑曼不動桿菌引發(fā)的各類感染正成為臨床治療和護(hù)理面臨的棘手難題。多重耐藥的鮑曼不動桿菌已在世界各地陸續(xù)爆發(fā)流行［1］。為了解我院燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）鮑曼不動桿菌感染的臨床特征，以期制定合理的綜合干預(yù)措施，減少大面積危重?zé)齻颊咴簝?nèi)感染，對我院燒傷ICU 2009～2011年3年間臨床送檢的各類細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌進(jìn)行回顧性分析，以探討感染的控制及干預(yù)對策。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

標(biāo)本來源為我院燒傷ICU 2009年1月－2011年12月臨床送檢的包括血液、靜脈導(dǎo)管、痰液、創(chuàng)面分泌物、咽拭子標(biāo)本以及燒傷ICU環(huán)境采樣標(biāo)本。

1.2 方法

采用細(xì)菌耐藥監(jiān)測軟件 Whonet 5.3處理分析3年來我院燒傷ICU的85株非重復(fù)鮑曼不動桿菌臨床分離株的來源和耐藥性，制定相應(yīng)的綜合干預(yù)措施。

2 結(jié)果

燒傷ICU 2009年1月－2011年12月臨床分離的85株非重復(fù)鮑曼不動桿菌臨床分離株的來源分析見表1，85株臨床分離的鮑曼不動桿菌耐藥情況見表2。

表1 2009～2011年燒傷ICU的鮑曼不動桿菌菌株標(biāo)本來源分布

表2 2009～2011年燒傷ICU鮑曼不動桿菌的耐藥情況

3 討論

3.1 鮑曼不動桿菌感染臨床特征及分布

2009～2011年我院燒傷ICU的絕大多數(shù)鮑曼不動桿菌菌株分離自創(chuàng)面分泌物，其它依次來自痰液、咽拭子、血液和靜脈導(dǎo)管。而既往大量的文獻(xiàn)報道呼吸道是鮑曼不動桿菌的主要來源［2－3］。此結(jié)果可能與我院送檢標(biāo)本以創(chuàng)面分泌物為主以及燒傷患者大量創(chuàng)面裸露有關(guān)，提示大面積燒傷患者免疫力低下，創(chuàng)面可能成為條件致病菌鮑曼不動桿菌的重要來源，正確的創(chuàng)面處理和護(hù)理是有效預(yù)防和減少鮑曼不動桿菌感染的主要措施。

3.2 鮑曼不動桿菌的多重耐藥性

近年來世界各地均報道了多重耐藥、全部耐藥、甚至高度耐藥的鮑曼不動桿菌導(dǎo)致醫(yī)院感染的流行或爆發(fā)［4－6］。經(jīng)對我院2009～2011年燒傷ICU 鮑曼不動桿菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示呈嚴(yán)重多重耐藥現(xiàn)象，除頭胞哌酮／舒巴坦和亞胺培南外，鮑曼不動桿菌對臨床常用的10種抗菌藥物的耐藥率均高于50%以上，應(yīng)引起臨床高度重視。在所監(jiān)測的12種抗生素中，亞胺培南和頭孢哌酮／舒巴坦的敏感率相對較高，可作為臨床大面積燒傷預(yù)防鮑曼不動桿菌感染的經(jīng)驗性治療。

3.3 綜合干預(yù)管理

3.3.1 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，規(guī)范無菌操作

組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)院感染管理知識，督促他們自覺遵守、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度；要求接觸患者前后認(rèn)真洗手或進(jìn)行手消毒；每間病室配備快速手消毒劑；對ICU護(hù)工進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求每完成一個患者生活護(hù)理需更換一次性薄膜手套或洗手，以減少交叉感染發(fā)生。

3.3.2 改善患者住院環(huán)境，保護(hù)高危人群

我院燒傷ICU為全層流無陪病房，為避免鮑曼不動桿菌的交叉感染和院內(nèi)暴發(fā)流行，自2010年1月起我們收治患者均安置在單人單間，且一旦發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株感染的患者立即嚴(yán)加隔離，及時采取全面的消毒措施，以阻止耐藥菌株在病房內(nèi)引起暴發(fā)流行。

3.3.3 加強(qiáng)消毒隔離，保障層流病房效果

每月進(jìn)行層流病房空氣培養(yǎng)。要求科室人員隨手關(guān)門，保持層流區(qū)域處于密閉狀態(tài)。2010年8月－2011年7月病區(qū)空氣采樣102份，未檢出鮑曼不動桿菌陽性菌株，此結(jié)果可能與層流潔凈的效果有關(guān)。燒傷ICU的運(yùn)行，對大面積燒傷患者的治療，無論是救治手段的多樣性，還是救治結(jié)果的有效性，均產(chǎn)生了明顯的正面效應(yīng)。層流設(shè)施的采用，配合層流病房的消毒隔離措施，其綜合效果是大大降低了重癥燒傷患者在院感環(huán)節(jié)上的細(xì)菌易感性。

3.3.4 針對感染特征采取干預(yù)

換藥時醫(yī)護(hù)人員均著換藥服，更換不同部位創(chuàng)面需更換無菌手套，以減少同一患者不同部位創(chuàng)面的交叉感染。鮑曼不動桿菌可引起多種醫(yī)院感染，尤其是機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎。我院3年間痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌的檢出率占20.0%，位居第二。為此，我們采取了加強(qiáng)氣管切開護(hù)理、吸痰時嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)呼吸機(jī)的終末消毒處理等一系列措施。本研究咽拭子培養(yǎng)的鮑曼不動桿菌陽性率也較高，這是我院以前一直忽略的地方，我們針對性將口腔護(hù)理由每天1次增加為2次，患者進(jìn)食后及時給予漱口，以有效減少口腔細(xì)菌的定植。

3.3.5 查找感染原因，監(jiān)控可疑感染環(huán)節(jié)

2010年8月－2011年7月隨機(jī)對病房空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手表采樣，提示燒傷重癥患者越多，病房空氣采樣菌落數(shù)越多，主要以革蘭陽性菌為主，絲狀真菌檢出率也較大。1年間病區(qū)空氣采樣共102份，雖未檢出鮑曼不動桿菌陽性菌株，但在2010年10月，連續(xù)2次空氣采樣結(jié)果提示病房走廊細(xì)菌菌落無法計數(shù)，我們立即查找原因，發(fā)現(xiàn)可能與病房內(nèi)各個患者污染的翻身床片均在走廊集中更換有關(guān)，隨即將污染翻身床片的更換改在收治患者入口的緩沖間進(jìn)行，病房走廊空氣采樣菌落數(shù)顯著降低，連續(xù)兩周的采樣結(jié)果均＜7.5cfu。1年間我們從ICU物體表面包括病歷夾、治療車、烤燈、燒傷治療儀、輸液泵、翻身床、呼吸機(jī)管道等處共采樣62份，只從病房內(nèi)治療車上檢出鮑曼不動桿菌陽性菌株1株，但病房床頭柜、翻身床烤燈架、呼吸機(jī)管道接口、病房治療車4處隨機(jī)抽樣均各有1次細(xì)菌菌落無法計數(shù)，提示我們應(yīng)重視、加強(qiáng)一些細(xì)小環(huán)節(jié)的消毒處理。

3.3.6 合理使用抗生素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持

為有效控制感染而不破壞宿主的微生態(tài)平衡，避免耐藥菌株的產(chǎn)生，應(yīng)選用適宜抗生素；及時做創(chuàng)面培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏分析，早期診斷，積極預(yù)防和治療，指導(dǎo)用藥。同時通過口服、鼻飼、靜脈營養(yǎng)渠道加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入，提高患者的自身免疫力。

由于燒傷ICU密封的環(huán)境、危重的患者，加之各種侵入性操作以及每天大量抗生素的使用、大面積的創(chuàng)面裸露，作為自然界條件致病菌的鮑曼不動桿菌更易發(fā)生醫(yī)院感染甚至暴發(fā)流行。有文獻(xiàn)報道［7］，克隆株在病房內(nèi)、病房之間、醫(yī)院之間、地區(qū)之間播散已成為我國鮑曼不動桿菌分離率不斷上升、菌株種類不斷增加的主要原因，因此控制其院內(nèi)感染至關(guān)重要。王輝等［1］報道我國多家大型教學(xué)醫(yī)院均發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥克隆株的傳播，更為我們的感染控制工作敲響了警鐘。因此，早期監(jiān)測、早期控制、早期隔離等措施至關(guān)重要。燒傷ICU作為救治大面積燒傷患者的主要區(qū)域，其嚴(yán)格的管理制度和合理的干預(yù)手段均是控制燒傷細(xì)菌感染的重要因素。

［1］ 王輝，郭萍，孫宏莉，等.碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學(xué)及其泛耐藥的分子機(jī)制.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2006，29（12）：1066－1073.

［2］ 梅燕萍，王一杉.635株鮑氏不動桿菌的分布及耐藥性分析.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（24）：2085－2086.

［3］ 左儀，黃長武，李興祿.2004～2008年鮑曼不動桿菌檢出情況及耐藥變遷分析.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（15）：1232－1234.

［4］ Dalla－Costa LM，Coetho JM，Souza HA，et al.Outbreak of earbapenem－resistant Acinetobacter baumannii producing the OXA－23enzyme in Curitiba，Brazil.J Clin Microbiol.2003，41（8）：3403－3406.

［5］ Hsueh PR，Teng LJ，Chen CY，et al.Pandrug－resistant Acinetobacter baumannii causing nosocomial infections in a university hospital，Taiwan.Emerg Infect Dis，2002，8（8）：827－832.

［6］ Heritier C，Dubouix A，Poirel L，et al.A nosocomial outbreak of Acinetobacter baumannii isolates expressing the carbapenem －h(huán)ydrolysing oxacillinase OXA－58.J Antimicrob Chemother，2005，55（1）：115－8.

［7］ 周華.杜小幸.楊青，等.亞胺培南耐藥鮑曼不動桿菌碳青霉烯酶和16SrRNA甲基化酶研究.中華流行病學(xué)雜志，2009，30（3）：269－272.