馮中全，王啟光，蔣忠仆，趙春燕，趙海源

呼吸道異物是兒童常見急癥，臨床上處理不及時或不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡，因此術(shù)前及時、準(zhǔn)確診斷非常重要。＜3歲患兒自主控制能力較差，就診時多哭鬧而不能配合檢查，吸呼氣相胸片和螺旋CT受呼吸、運(yùn)動干擾容易引起診斷困難或漏診、誤診[1]；而透視不能保留呼吸道異物的直接或間接證據(jù)，且其診斷結(jié)果受設(shè)備和操作者的技術(shù)水平影響大。筆者在工作中發(fā)現(xiàn)連續(xù)攝片法具有檢查方便快捷、受呼吸運(yùn)動干擾小、圖像質(zhì)量較好、診斷符合率較高、輻射劑量較小等優(yōu)點(diǎn)，特別適合＜3歲患兒的呼吸道異物診斷，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

1.臨床資料

本組患兒共31例，男24例，女7例，年齡6個月～11歲，平均37個月，＜3歲18例，≥3歲13例，均有明確異物吸入史，病程40min～2個月，臨床上表現(xiàn)為咳嗽或嗆咳、氣喘、呼吸困難及發(fā)熱等癥狀。18例＜3歲患兒行連續(xù)攝片法和透視法，13例≥3歲患兒行連續(xù)攝片法和深吸呼氣相胸片法。所有呼吸道異物均經(jīng)術(shù)前影像診斷后纖支鏡取出證實，異物種類有葵花籽、核桃仁、松子仁、花生米、蔬菜根、瓜子皮、米粒、塑料筆帽、肉絲、骨片等。

2.設(shè)備和方法

連續(xù)攝片法采用GE公司PII型多功能數(shù)字化胃腸機(jī)，患兒平臥于檢查床上，讓家屬按住雙肩、腹部及四肢保持體位平正，先觀察估算患兒哭鬧時的呼吸周期，在single欄中選取rate＝2～4幅／秒的拍片速度連續(xù)攝片一個呼吸周期（一般為2～3s），然后選取吸氣末及呼氣末圖像即可，診斷時結(jié)合動態(tài)錄像回放來觀察縱膈擺動等影像學(xué)表現(xiàn)。吸呼氣相胸片法采用GE公司DR拍片系統(tǒng)，對患兒呼吸訓(xùn)練后拍攝深呼氣及深吸氣相胸片。胸透由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成，主要觀察呼吸道異物所致的間接征象：縱隔擺動、雙肺透光度差別、雙膈肌活動度差別、肺內(nèi)斑片影等。輻射劑量檢驗采用X線劑量檢測系統(tǒng)并 參 照結(jié) 合 文 獻(xiàn) 計 算 方 法[2-3]。本研究中劑量檢驗是采用機(jī)器自帶的X線劑量檢測系統(tǒng)，因為輻射劑量與很多因素（主要有電壓、電流、距離、時間等）有關(guān)，為最大限度減少誤差，在操作過程中對每組病例采用相同的距離（球管與患者間距），電壓、電流等。

3.統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包，用配對樣本t檢驗對輻射劑量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

31例呼吸道異物中，氣管異物1例，支氣管異物30例（單側(cè)29例，雙側(cè)1例），后者又包括右側(cè)主支氣管6例，右側(cè)中間支氣管1例，右下葉支氣管15例，左側(cè)主支氣管4例，左下葉支氣管5例（其中雙下葉支氣管異物1例）。

18例＜3歲患兒組中，連續(xù)攝片法圖像質(zhì)量均較好（圖1），診斷符合率為88.89%（16／18），透視法為77.78%（14／18）；二者輻射劑量分別為（0.25±0.04）和（1.24±0.09）mSv，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝44.76，P＜0.05）。13例≥3歲患兒組中，連續(xù)攝片法及吸呼氣相胸片法圖像質(zhì)量均較好（圖2），且二者診斷符合率均為84.62%（11／13）；二者輻射劑量分別為 （0.22±0.03）和 （0.06±0.01）mSv，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝20.13，P＜0.05）。

討 論

圖1 男，1歲1個月，左側(cè)主支氣管異物，連續(xù)攝片法拍攝的一個呼吸周期像示各圖體位一致，圖像清晰度較好，吸氣末期縱膈居中，雙肺野透光度一致，呼氣末期縱膈明顯向右擺動，與右肺相比，左肺野透光度變化及膈肌活動度明顯變小。a）吸氣早期；b）吸氣中期；c）吸氣末期；d）呼氣早期；e）呼氣中期；f）呼氣末期。

呼吸道異物多發(fā)生在兒童的氣管和支氣管，＜3歲患兒呼吸道發(fā)育不完善，更易引起呼吸道異物的發(fā)生[4]。目前的檢查方法主要有透視、吸呼氣相胸片和螺旋CT，前兩者主要通過觀察間接征象如心影反常、雙肺透光度變化差別、縱隔擺動、雙側(cè)膈肌活動度差別及肺部阻塞性病變等作出診斷[5]，后者則主要是通過后處理技術(shù)顯示氣管、支氣管的三維立體影像，從而直接顯示異物大小、形態(tài)及其位置[6-7]。提高兒童呼吸道異物診斷符合率的關(guān)鍵是能否獲得良好的對比圖像來清楚顯示呼吸道異物的直接或間接征象，≥3歲患兒自主控制能力較強(qiáng)，配合意識好，深吸呼氣相胸片較為適用，如本組資料中其診斷符合率約為84.62%，且輻射劑量相對最小；而＜3歲患兒自主控制能力較差，在誤吸道異物后，癥狀常常比較明顯，就診時多哭鬧而不能配合檢查，吸呼氣相胸片很難拍到圖像清晰的呼氣末及吸氣末圖像[1]，雖然螺旋CT掃描前使用鎮(zhèn)靜劑能減少運(yùn)動偽影的干擾，但患兒的呼吸依然不能得到有效控制，容易引起診斷困難或漏診、誤診，且還存在費(fèi)時長和輻射劑量大等缺點(diǎn)，有人統(tǒng)計一次胸部螺旋CT檢查輻射劑量約為2.47mSv[2，8]。透視方便快捷，還能觀察縱膈及雙肺動態(tài)變化，但透視圖像分辨力及清晰度相對較差，診斷結(jié)果易受設(shè)備和操作者技術(shù)水平的影響，且檢查時間長、輻射劑量較大，更為重要的是透視不能為臨床提供呼吸道異物的直接或間接證據(jù)，上述缺點(diǎn)限制了其在臨床中的應(yīng)用。

圖2 男，3歲5個月，右側(cè)主支氣管異物。吸呼氣相胸片法示圖像質(zhì)量良好，吸氣相縱膈居中，雙肺野透光度一致，呼氣相縱膈明顯向左擺動，右肺野透光度變化及膈肌活動度明顯變小。a）呼氣相；b）吸氣相。

本研究采用的連續(xù)攝片法是利用多功能數(shù)字化胃腸機(jī)（DGM）的連續(xù)攝片功能和圖像電影回放功能，其實質(zhì)就是把動態(tài)攝片和電視透視結(jié)合起來的一種方法，其診斷原理跟透視和吸呼氣相胸片一樣，主要通過觀察間接征象如縱隔擺動、雙肺透光度差別、雙膈肌活動度差別、肺內(nèi)斑片影等來作出診斷。連續(xù)攝片法操作簡單、方便、快捷，檢查前患兒不需要作任何準(zhǔn)備，檢查時不用透視，只需在家屬的幫助下，擺正患兒的體位，根據(jù)患兒的呼吸周期選擇不同的拍攝速度即可。DGM具有快速捕捉并攝取動態(tài)圖像的功能，檢查中攝片速度非?？?，1s內(nèi)最快能拍攝6幅圖像（本組用3～4幅／秒），所以無論患兒年齡大小，受運(yùn)動及呼吸干擾的影響均很小，圖像清晰度普遍較高，如本組所有病例圖像均符合診斷要求。由于連續(xù)攝片法攝取患兒一個呼吸周期的圖像，圖像總數(shù)約6～9幅，基本上能捕捉到吸氣末和呼氣末的圖像，在實際工作中，為了增大吸氣相及呼氣相的影像學(xué)表現(xiàn)差異，甚至可有意識的讓患兒哭鬧以加深吸氣和呼氣的幅度，從而更有利于細(xì)微的陽性間接征象的顯示，以提高診斷符合率，如本組＜3歲患兒組中，該檢查法診斷符合率約為88.89%，高于透視。值得一提的是，DGM的圖像電影回放功能類似于透視，可以在檢查后反復(fù)動態(tài)觀察縱膈擺動等間接征象來輔助診斷。

當(dāng)然，連續(xù)攝片法也有一定的局限性，如對≥3歲患兒沒有明顯優(yōu)勢、雙側(cè)支氣管異物和微小異物易漏診、輻射劑量較大、檢查中需拍攝6～9幅圖像，筆者認(rèn)為，為最大程度的提高診斷符合率和降低輻射劑量，≥3歲患兒只需拍攝深吸呼氣相胸片，＜3歲患兒在有此條件的醫(yī)院可將連續(xù)攝片法作為首選的檢查方法，必要時可輔以螺旋CT檢查。

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