劉衡，茍萬(wàn)能，劉曄，焦松，余洪，謝娜，張高峰，張?bào)w江，駱科進(jìn)

病例資料 病例1，男，10個(gè)月。智力低下，語(yǔ)言障礙，呼吸急促，步態(tài)不穩(wěn)，四肢肌張力低。既往無(wú)早產(chǎn)史，無(wú)宮內(nèi)窘迫史，父母體健，非近親結(jié)婚。CT平掃結(jié)果見(jiàn)圖1。病例2，女，2歲。運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，頸不能伸、雙手不能持物。MRI檢查結(jié)果見(jiàn)圖2。病例3，女，4歲。智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，四肢肌張力低，不能抬頭，間斷出現(xiàn)雙眼發(fā)直。MRI檢查結(jié)果見(jiàn)圖3。

討論 Joubert綜合征（Joubert syndrome，JS）是一種罕見(jiàn)的先天性腦發(fā)育畸形。JS屬于常染色體隱性遺傳性疾病，但有遺傳異源性，目前已定位的基因位點(diǎn)有9q34.3，11p12－q13.3和6q23，并可能存在其他位點(diǎn)[1]。JS發(fā)病率約1／100000，男女比例約3：2，其主要臨床表現(xiàn)為：呼吸異常、不規(guī)則眼球運(yùn)動(dòng)、發(fā)育遲緩、無(wú)定向震顫、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作等。呼吸異常、不規(guī)則眼球運(yùn)動(dòng)在新生兒較明顯，而發(fā)育遲緩在兒童期較明顯，本組病例表現(xiàn)與之相符。部分JS患者可伴其他發(fā)育異常，如小頭畸形、面部畸形、視網(wǎng)膜缺損或萎縮、胼胝體發(fā)育不良，多指（趾）畸形等。目前，JS無(wú)特異治療方法，主要是康復(fù)訓(xùn)練和對(duì)癥治療。JS預(yù)后不一，輕者僅表現(xiàn)為輕度發(fā)育落后，而智力正常；重者五年存活率為50%左右[2]。

JS病理表現(xiàn)：小腦蚓部發(fā)育不全或不發(fā)育，伴小腦核、下橄欖體、三叉神經(jīng)束、背側(cè)核、部分椎體交叉發(fā)育不良及灰質(zhì)異常。

由于小腦蚓部部分或完全缺如、第四腦室變形、小腦上腳增寬，JS在CT和MRI上特征性影像表現(xiàn)為：“中線裂征”、“三角形征”、“蝙蝠翼征”、“磨牙征”[3]。前三個(gè)征象均與小腦蚓部的部分或完全缺如相關(guān)。由于小腦蚓部的缺如，兩側(cè)小腦半球在中線部位緊密相鄰而又不相連，腦脊液進(jìn)入其中而形成“中線裂征”，在CT和MRI分別表現(xiàn)為線狀腦脊液樣液體密度影和長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影；腦脊液通過(guò)中線裂與第四腦室相通，使四腦室變形呈“三角形”，而由于腦橋和中腦連接部增寬、變形，導(dǎo)致第四腦室增寬變形呈“蝙蝠翼”狀。“磨牙征”與JS患者小腦上腳纖維束缺乏正常交叉有關(guān)，一方面小腦上腳垂直于腦干走行于小腦與腦干之間，小腦上腳增寬、平行；另一方面中腦前后徑變短，導(dǎo)致腳間池加深。在CT和橫軸面MRI上，增寬的中腦、凹陷加深的腳間池、平行增寬的小腦上腳在周圍腦脊液的襯托下表現(xiàn)為“磨牙狀”外觀，稱為“磨牙征”。本組病例可見(jiàn)以上特征性影像表現(xiàn)。

圖1 男，10個(gè)月。CT平掃示小腦蚓部缺如，兩側(cè)小腦半球間“中線裂征”（箭），呈線狀腦脊液樣液體密度影；腦橋和中腦連接部增寬、變形，第四腦室呈“蝙蝠翼征”。 圖2 女，2歲。橫軸面T2WI示小腦蚓部部分缺如，小腦上腳平行增厚、延長(zhǎng)、上抬，腳間池深大，與中腦形成“磨牙征”（箭）。 圖3 女，4歲。a）橫軸面T1WI示第四腦室呈“蝙蝠翼征”（箭）；b）橫軸面T2WI示第四腦室呈“三角形征”（箭）；c）橫軸面T2WI示小腦上腳增粗、延長(zhǎng)，與中腦形成“磨牙征”（箭）；d）矢狀面T2WI示小腦上腳增粗，與腦干近于垂直（箭），直竇上移。

與CT相比，MRI對(duì)JS的顯示更有優(yōu)勢(shì)。首先，MRI沒(méi)有后顱窩骨偽影的干擾，使小腦蚓部的細(xì)微結(jié)構(gòu)得以清楚顯示；其次，MRI能多角度顯示小腦蚓部的結(jié)構(gòu)特征，利于發(fā)現(xiàn)JS各種征象；另外，擴(kuò)散張量成像（DTI）在一定程度上能清楚顯示腦組織纖維束的連接方式及發(fā)展方向，據(jù)此推測(cè)DTI能顯示小腦蚓部纖維束的發(fā)生、發(fā)展，故其可能在一定程度上清楚顯示小腦蚓部是缺失還是發(fā)育不全。

綜上所述，JS是一種罕見(jiàn)的先天性腦發(fā)育異常，通過(guò)“中線裂征”、“三角形征”、“蝙蝠翼征”及“磨牙征”等典型影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合其特征性的臨床表現(xiàn)，可對(duì)其做出明確診斷。

[1]Louie CM，Gleeson JG.Genetic basis of Joubert syndrome and related disorders of cerebellar development[J].Hum Mol Genet，2005，14（suppl 2）：235－242.

[2]Alorainy IA，Sabir SF，Seidahmed MZ，et al.Brain stem and cerebellar findings in Joubert syndrome[J].J Comput Assist Tomogr，2006，30（1）：116－121.

[3]Parisi MA，Doherty D，Chance PF，et al.Joubert syndrome （and

related disorders）[J].Eur J of Hum Genet，2007，15（5）：511－521.