張清，蔣宗焰，許煒，王志文

病例資料 病例1，患者，男，17歲，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部包塊2月余入院。無(wú)畏寒、發(fā)熱、嘔吐史。包塊大小約3.5cm×3.0cm，質(zhì)韌，無(wú)滑動(dòng)、壓痛，表面皮膚無(wú)紅腫，基底部固定，呈緩慢增大。

MRI平掃：右頸部皮下可見(jiàn)一卵圓形稍短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界光整，大小約1.6cm×2.9cm×2.9cm（圖1a），壓脂序列可見(jiàn)病灶中心呈小圓形更高信號(hào)，病灶上下緣可見(jiàn)沿淺筋膜延伸線樣長(zhǎng)T2信號(hào)（圖1b）。手術(shù)所見(jiàn)：腫塊位于脊柱右側(cè)頸部肌肉內(nèi)，基底部與頸椎韌帶粘連固定，有完整包膜，質(zhì)中。鏡下所見(jiàn)：部分區(qū)域細(xì)胞豐富，呈梭形或卵圓形，編織狀排列，部分區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)裂隙，部分區(qū)域組織疏松水腫，紅細(xì)胞外滲，間質(zhì)散在慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖1c）。病理診斷：結(jié)節(jié)性筋膜炎。

圖1 男，17歲，（頸部）結(jié)節(jié)性筋膜炎。a）橫軸面T1WI示右頸后部皮下一卵圓形稍高信號(hào)結(jié)節(jié)，邊界不清（箭）；b）矢狀面T2WI壓脂示病灶呈高信號(hào)，邊緣光滑（箭），其中心見(jiàn)小圓形更高信號(hào)影，病灶上下緣可見(jiàn)沿淺筋膜延伸線樣稍高信號(hào)影；c）鏡下示部分區(qū)域細(xì)胞豐富，部分區(qū)域可見(jiàn)裂隙，部分區(qū)域組織疏松水腫，間質(zhì)散在慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)（×400，HE）。 圖2 男，58歲。（右大腿）結(jié)節(jié)性筋膜炎。a）橫軸面T1WI示右大腿中部前側(cè)皮下一圓形等信號(hào)結(jié)節(jié)，邊界欠清（箭）；b）矢狀面T2WI示病灶中心信號(hào)略高于外周，其上緣與淺筋膜相連（箭）；c）鏡下示部分區(qū)域呈纖維母細(xì)胞增生，呈結(jié)節(jié)狀，部分區(qū)域纖維化伴黏液變，部分區(qū)域少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（×200，HE）。

病例2，患者，男，58歲，發(fā)現(xiàn)右大腿包塊1個(gè)月入院。既往有睪丸非霍奇金淋巴瘤病史。包塊大小約2.0cm×2.0cm，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，位于肌肉內(nèi)，隨肌肉收縮活動(dòng)，表面皮膚無(wú)紅腫。MRI平掃：右大腿中部前側(cè)皮下可見(jiàn)一圓形等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶中心信號(hào)高于外周，邊界清晰，大小約1.6cm×1.6cm×2.8cm，病灶上緣與淺筋膜相連（圖2a、b）。術(shù)中見(jiàn)腫塊位于肌肉內(nèi)，未侵及肌膜，腫塊有邊界，質(zhì)硬。鏡下所見(jiàn)：組織細(xì)胞部分區(qū)域呈纖維母細(xì)胞增生，呈結(jié)節(jié)狀，部分區(qū)域纖維化伴黏液變，可見(jiàn)紅細(xì)胞外滲，部分區(qū)域少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（圖2c）。免疫組化：SMA（＋），CD68（＋），Desmin（－），P53（－），Vim（＋），Ki－67（＜1%＋），S－100（－），CD34（－）。診斷：結(jié)節(jié)性筋膜炎。

討論 結(jié)節(jié)性筋膜炎（nodular fascilitis，NF）是一種良性、成纖維細(xì)胞增殖性疾病。既往被稱(chēng)為浸潤(rùn)性筋膜炎，假肉瘤性筋膜炎，假肉瘤性纖維瘤病[1]。病因不明，有人認(rèn)為其是與外傷有關(guān)的反應(yīng)性疾病[2]，發(fā)病年齡多見(jiàn)于20～40歲，無(wú)種族性別差異。病程2個(gè)月左右，多為單發(fā)病灶，1～2周內(nèi)迅速長(zhǎng)大，常伴疼痛或觸痛，多發(fā)者罕見(jiàn)，病灶大小一般不超過(guò)2cm。大體病理表現(xiàn)為黃褐色到灰白色無(wú)包膜圓形或卵圓形腫塊，分為皮下型、肌間型和肌內(nèi)型三種[3]，以皮下型最多見(jiàn)，發(fā)病率是后兩者的3～10倍。鏡下表現(xiàn)為不成熟的成纖維細(xì)胞，呈短而不規(guī)則的束狀、叢狀排列，伴濃密的網(wǎng)狀小梁和數(shù)目不等的成熟的膠原纖維為特征，核分裂常見(jiàn)，但無(wú)病理核分裂。病理上分為粘液型、細(xì)胞型、纖維型。MRI表現(xiàn)為稍短／等T1信號(hào)，長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)差異與病灶內(nèi)細(xì)胞構(gòu)成膠原和包漿的含量和細(xì)胞外水分含量及血管化程度有關(guān)[4]，增強(qiáng)后呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化[2]。本文兩例未行增強(qiáng)掃描。肌內(nèi)型NF多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，MRI表現(xiàn)類(lèi)似于惡性腫瘤，而肌間型類(lèi)似于炎性腫塊。粘液型和細(xì)胞型NF在T1WI上稍高于肌肉信號(hào)，T2WI稍高于脂肪信號(hào)，而纖維型在任何序列上都低于周?chē)拘盘?hào)。T2WI上顯示的病灶中央高信號(hào)區(qū)域，組織學(xué)上很可能是粘液或纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞增生活躍帶。Wang等[4]在NF患者中觀察到“反靶征”，表現(xiàn)為T(mén)2WI上病灶外周低信號(hào)，中央高信號(hào)，而增強(qiáng)后表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，組織學(xué)上見(jiàn)病灶中央含有更多的細(xì)胞外基質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道NF可見(jiàn)“筋膜尾征”，表現(xiàn)為病灶沿筋膜呈線樣延伸，增強(qiáng)后見(jiàn)強(qiáng)化。本例的MRI表現(xiàn)與之類(lèi)似。筆者認(rèn)為“筋膜尾征”更有診斷意義。

[1]薛彩霞，王紹武.結(jié)節(jié)性筋膜炎的MRI表現(xiàn)與組織病理學(xué)的相關(guān)性[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)，2004，127（1）：39－40.

[2]Leung LY，shu SJ，chan AC，et al.Nodular fascilitis：MRI appearance and Literature review[J].Skeletal Radiol，2002，31（1）：9－13.

[3]胡翼江，沈鈞康，豐宇芳，等.結(jié)節(jié)性筋膜炎MRI表現(xiàn)（附2例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，2（27）：432－433.

[4]Wang XL，De Schepper AM，Vanboenacker F.Nodular fascliris：correlation of MRI findings and histopathology[J].Skeletal Radiol，2002，31（3）：155－161.