李先任 黃映園 李瑞華 伍貴平

糖尿病是導(dǎo)致心力衰竭的主要原因之一。慢性心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，糖尿病并發(fā)心力衰竭的機制［1］主要有2種，包括并發(fā)冠心病心肌缺血及糖尿病心肌病，其發(fā)展到終末階段都將導(dǎo)致心力衰竭，且病情危重，死亡率高。何岱昆［2］等指出糖尿病合并心功能不全患者血糖控制不佳，并發(fā)癥多，病死率和平均住院天數(shù)顯著增高。參芪扶正注射液由黃芪、黨參組成，具有補中益氣、活血化瘀、消散結(jié)的功效，對心臟的保護作用相關(guān)報道眾多，本研究擬通過2型糖尿病并發(fā)慢性心力衰竭患者臨床療效的對比，分析參芪扶正注射液在心功能，心肌重構(gòu)方面的作用機制，探討參芪扶正注射液治療對該類疾病的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年3月本科及合作單位治療的200例2型糖尿病合并心力衰竭的患者為研究對象。其中男138例，女62例，年齡47～72歲，平均(60.2±8.6)歲。所有患者糖尿病病程均在5年以上，按NYHA標準，心功能為Ⅲ～Ⅳ級，心臟B超提示左心室射血分數(shù)≤45%，符合2型糖尿病并發(fā)冠心病、糖尿病性心肌病診斷標準。排除標準：①高血壓心臟病、肺心病及風濕性心臟瓣膜病等其他心臟病引起的心衰;②排除感染性心內(nèi)膜炎，難以控制的高血壓，嚴重的心律失常，腦卒中，惡性腫瘤或者肝、腎等臟器衰竭。采用隨機、雙盲、對照性研究方法，將患者分為觀察組和對照組各100例，兩組患者在平均年齡、性別組成、心功能分級、癥狀等方面無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組采用持續(xù)低流量吸氧，嚴格控制血糖，強心利尿劑，硝酸酯類及擴血管藥物等常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加予參芪扶正注射液，1次/d，治療14 d。

1.3 研究方法 治療前及治療14 d后評估患者心功能分級的改變，比較心臟彩超檢查結(jié)果，以及空腹血糖、果糖胺，血漿B型尿鈉肽前體(NT-proBNP)的變化。心臟彩超測定左室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVS)、左室收縮末容量(LVESV)、左室舒張末內(nèi)徑(LVD)以及左室舒張末容量(LVEDV)等指標。患者治療前后分別抽取清晨空腹肘靜脈血3～5 ml(無抗凝劑)以測定空腹血糖、果糖胺、NT-proBNP，采用ELISA法，嚴格按照試劑盒操作要求，在Roche Elecsys2010上測定并取平均值。

1.4 評價標準 療效的評價標準以心功能的變化為依據(jù)，心功能改善2級或以上為顯效;心功能改善1級為有效;心功能改善不足1級為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±sD)表達，t檢驗分析，療效的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為具有明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果的比較(見表1) 治療14 d后，觀察組患者中顯效37例，有效55例，對照組顯效25例，有效51例;經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率顯著高于對照組(χ2=6.35，P＜0.05)，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參芪扶正注射液可在短時間內(nèi)改善心功能，提高治療效果。

表1 兩組患者治療效果的比較

2.2 兩組患者治療前后超聲心動圖變化的比較(見表2)兩組患者治療后的超聲心動圖指標均較治療前有所改善，尤其是LVEF、LVEDV兩項指標的改善明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組LVEF提高以及LVEDV降低幅度顯著高于對照組(P＜0.05)，提示加用參芪扶正注射液可降低收縮末期容積，改善充盈性心衰癥狀，提高左室射血分數(shù)。

表2 兩組患者治療前后超聲心動圖變化的比較(±s)

表2 兩組患者治療前后超聲心動圖變化的比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05;與同期對照組比較，#P＜0.05

LVEF/% LVEDV/ml LVESV/ml LVD/mm LVS/mm觀察組 治療前 43.8±5.6 133.9±20.7 79.3±21.5 62.3±4.5 38.7組別 時間±7.3治療后 53.0±8.0*# 110.9±13.9*# 72.2±22.1 54.13±3.9 34.7±4.2對照組 治療前 43.2±5.1 133.7±18.1 78.9±22.3 63.6±4.3 38.5±7.1治療后 46.9±4.3 121.9±15.9 75.2±21.1 59.2±3.8 37.3±4.8

2.3 兩組患者治療前后FPG、果糖胺和NT-proBNP水平的比較(見表3) 兩組患者治療后空腹血糖、果糖胺均可得到較好的控制，但組間比較空腹血糖及果糖胺水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組NT-proBNP的降低幅度較對照組明顯(P＜0.05)。

表3 兩組患者治療前后FPG、果糖胺和NT-proBNP水平的比較(±s)

表3 兩組患者治療前后FPG、果糖胺和NT-proBNP水平的比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05;與同期對照組比較，#P＜0.05

組別 時間 果糖胺(μmol/L) 空腹血糖(μmol/L) NT-proBNP(ng/L)369.50±87.52 10.23±2.38 891.24±121.56治療后 182.70±44.75* 7.35±1.96* 450.36±90.37*#對照組 治療前 358.50±76.16 10.10±2.30 935.10±98.32治療后 192.44±39.58* 7.95±2.11* 654.65±103.41觀察組 治療前*

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)無糖尿病心衰的相關(guān)病名，按照相關(guān)的癥狀可歸為“消渴、怔忡、支飲、咳喘、水腫”等癥范疇，為本虛標實。諸癥的病機為氣虛血瘀，并進一步發(fā)展為陽氣虛脫、氣陽兩虛、痰濁內(nèi)停、水濕內(nèi)停等虛實夾雜的癥候群，臨床治療以益氣、溫陽活血主，傳統(tǒng)治療方法包括嚴格控制患者血糖，利用強心利尿劑、硝酸酯類、血管緊張素受體拮抗劑或者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑以及β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑等改善心功能，降低心臟負荷。雖然治療方法較多，但心衰癥狀容易反復(fù)。對此，我們認為在糾正水鈉潴留，增強心肌收縮力等治療外，應(yīng)重視延緩、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)［3］。

參芪扶正注射液由黃芪、黨參等組成，其補中益氣、活血化瘀、通脈散結(jié)的功效顯著，臨床上廣泛用于治療氣虛血瘀型胸痹引起的心痛、心衰。黃芪大補元氣，祛瘀而不傷正，氣旺以促血行，其主要成分為黃芪皂苷、多糖以及黃酮類化合物等。黃芪皂苷為正性肌力藥物，可增強心肌細胞的能量代謝，改善心功能，提高心臟收縮做功以及心室輸出量;黨參具有活血祛瘀，通經(jīng)止痛的功效，可增強心肌細胞的順應(yīng)性，改善心室舒張功能，使冠狀動脈灌注的阻力降低，擴張冠脈血管并增加冠脈血流量，降低心肌耗氧指數(shù)。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者給予參芪扶正注射液治療14 d后，該組患者LVEF的提高以及LVEDV的降低幅度顯著高于對照組，觀察組NT-proBNP的降低幅度較對照組明顯，提示參芪扶正注射液可增加心臟每搏輸出量，調(diào)整心肌順應(yīng)性，從而改善充盈性心衰的過程。也有學(xué)者認為黃芪具有正性肌力作用，黨參可縮短左室舒張早期的加速時間，通過增加壓力階差、血流最大速度來提高左心室每搏量［4］。另外，參芪扶正注射液通過益氣活血行氣，擴張血管，恢復(fù)心肌細胞的血供，降低心室壓力等延緩甚至逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)過程。我們認為，該藥中含有的益氣藥物具有健脾胃，修復(fù)創(chuàng)口的功效，可加快壞死心肌細胞的吸收過程從而避免心衰的進展。藥理研究發(fā)現(xiàn)黃芪可減輕或逆轉(zhuǎn)急性心梗后左室的重構(gòu)過程;黨參可抑制心肌成纖維細胞的增殖和膠原的合成，預(yù)防心室肥厚［5］。

另外，研究發(fā)現(xiàn)［6］，參芪復(fù)方可降低胰島素抵抗，從而更好的控制血糖水平，延緩大血管的病變過程，我們也發(fā)現(xiàn)觀察組患者的血糖、果糖胺均可得到較好的控制，但由于治療時間較短，因此差異并不明顯，需進一步長期觀察以證實。糖尿病引起的心功能不全發(fā)病機制復(fù)雜，需運用更多的檢測技術(shù)，從而更早的發(fā)現(xiàn)糖尿病患者心功能的改變，并給予早期、合理的干預(yù)治療，使更多患者受益。

［1］ 馬靜，黃勤.糖尿病人心力衰竭的發(fā)病機制及其治療的研究進展，國際病理科學(xué)與臨床雜志，2010，30(3)：264-268.

［2］ 何岱昆，梁曉俊.糖尿病患者心功能不全180例臨床特點分析.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，1(9)：22-24.

［3］ 高劭云，陶華清，辛冬玲.復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合生脈注射液治療老年充血性心力衰竭56例.實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10(2)：14-15.

［4］ 劉洋，華樹東，崔勛.黃芪水提取液對心房機械活動的影響及其機制的探討.時珍國醫(yī)國藥，2008，19(9)：2115-2117.

［5］ 燕芳芳，劉艷，劉運芳，等.芪參益氣滴丸對實驗性動脈粥樣硬化斑塊組織學(xué)的影響.南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，23(5)：295.

［6］ 殷麗平，杜聯(lián)，謝春光，等.參芪復(fù)方對實驗性2型糖尿病大血管病變胰島素抵抗的干預(yù)作用.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，33(3)：54-56.