李海鴻，周 敏，吳岐珍，許曉英

(甘肅省婦幼保健院，蘭州 735000)

女性盆底功能障礙(female pelvic floor dysfunction，PFD)是指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾患，主要問題是壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)［1］。PFD 雖然不會(huì)威脅患者生命，但會(huì)造成生理、心理及社會(huì)功能的退縮并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。PFD的病因較復(fù)雜，包括妊娠、分娩，年齡，肥胖，咳嗽，骨質(zhì)疏松等，涉及盆底結(jié)構(gòu)和功能改變、行為與遺傳因素、生殖內(nèi)分泌影響等［2］，學(xué)科相互交織領(lǐng)域較廣，但妊娠與分娩仍是導(dǎo)致PFD最危險(xiǎn)的發(fā)病因素［3］。為此，產(chǎn)科臨床工作者進(jìn)行了大量研究［4-5］，證實(shí)在妊娠期及產(chǎn)后積極進(jìn)行健康指導(dǎo)，進(jìn)行盆底肌肉功能鍛煉，電刺激，生物反饋，家庭康復(fù)器等行為方法可有效預(yù)防盆底組織損傷，降低PFD的發(fā)生。本研究旨在探討妊娠期及產(chǎn)后適宜規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)女性壓力性尿失禁及盆底組織的影響，為預(yù)防和減少尿失禁及減輕妊娠與分娩對(duì)盆底組織的損傷提供可行性預(yù)防措施，也為產(chǎn)科臨床工作者進(jìn)行健康指導(dǎo)提供循證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年3月至2011年4月在我院產(chǎn)科門診接受產(chǎn)前檢查的初產(chǎn)婦200例。年齡20～35歲。平均身高162.5 cm，平均體質(zhì)量58 kg。年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。入組前進(jìn)行病史詢問，體格檢查及相關(guān)化驗(yàn)，除外有早產(chǎn)史、習(xí)慣性流產(chǎn)史、前置胎盤、胎盤早剝等其他妊娠合并癥者，以及既往有盆底肌肉功能障礙性疾病者。分為2組:鍛煉組100人中，2例失訪，剩余98例;對(duì)照組100人中，7例失訪，剩余93例。

1.2 方法

1.2.1 觀察內(nèi)容 入組后，從孕20周開始，鍛煉組每周定期來我院母嬰俱樂部參加有氧運(yùn)動(dòng)直至分娩。其中自然分娩者于產(chǎn)后第2天指導(dǎo)其進(jìn)行產(chǎn)后恢復(fù)肌力的有氧運(yùn)動(dòng)，等肌力逐步恢復(fù)后進(jìn)行適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，對(duì)照組僅接受常規(guī)產(chǎn)前檢查及一般產(chǎn)后健康指導(dǎo)，兩組于孕20周、孕38周、產(chǎn)后42 d運(yùn)用國際尿控協(xié)會(huì)(international continence society，ICS)推薦的國際尿失禁標(biāo)準(zhǔn)問卷進(jìn)行調(diào)查，了解尿失禁的情況。并于此三時(shí)段分別測(cè)量體質(zhì)量、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)。采用廣州杉杉公司PHENIX盆底肌肉康復(fù)系統(tǒng)檢測(cè)盆底肌張力，分析比較兩組結(jié)果。

1.2.2 孕期及產(chǎn)后有氧運(yùn)動(dòng) 孕期的有氧運(yùn)動(dòng)采用廣州杉杉公司專門針對(duì)孕婦的健身球操、體操、健美操、放松練習(xí)及專門針對(duì)盆底肌肉鍛煉的Kegell練習(xí)。產(chǎn)婦關(guān)節(jié)、韌帶處于不穩(wěn)定的松弛狀態(tài)，應(yīng)先恢復(fù)肌力再運(yùn)動(dòng)。恢復(fù)肌力的運(yùn)動(dòng)有腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、腳踏板運(yùn)動(dòng)、盆底肌肉鍛煉、膝胸式臥位、腹背運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)等。肌力恢復(fù)后，可進(jìn)行一些簡(jiǎn)單易行的有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，如貓式伸展練習(xí)、背部幻椅式等促進(jìn)子宮盆底肌肉恢復(fù)的瑜伽練習(xí)，仰臥起坐，健胸運(yùn)動(dòng)等。最佳的鍛煉強(qiáng)度和頻率因人而異，但是持久堅(jiān)持是重要的原則，因?yàn)榧±w維的肥大是一個(gè)緩慢的過程，需要起碼8周規(guī)律和有力的鍛煉［6］。

1.2.3 尿失禁問卷調(diào)查 采用ICS關(guān)于壓力性尿失禁的標(biāo)準(zhǔn)，即指在腹壓突然增加時(shí)，如在咳嗽、打噴嚏、大笑、跑步、改變體位等情況下發(fā)生的尿液不隨意流出為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料錄入EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以±s表示，運(yùn)用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。以P＜0.05或P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕、產(chǎn)婦不同時(shí)段體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)變化 見表1。

2.2 兩組孕、產(chǎn)婦不同時(shí)段尿失禁變化 見表2。

2.3 兩組孕、產(chǎn)婦不同時(shí)段盆底肌張力變化 見表3。

表1 兩組孕、產(chǎn)婦不同時(shí)段體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)比較

表2 兩組尿失禁情況的比較

表3 兩組不同時(shí)段盆底肌張力比較

3 討論

3.1 孕期有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)體質(zhì)量指數(shù)及壓力性尿失禁的影響 妊娠期隨著孕周的增加孕婦體質(zhì)量明顯增加，加之營養(yǎng)不均衡，職業(yè)活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)量減少等各種因素，導(dǎo)致妊娠期體質(zhì)量增長過快，BMI過高。高體質(zhì)量指數(shù)，即肥胖，本身并不直接引起壓力性尿失禁，但由于肥胖導(dǎo)致孕產(chǎn)婦自身腹壁脂肪增厚，形成慢性腹壓增高，從而使壓力性尿失禁的發(fā)病率增高。同時(shí)，腹壁脂肪增厚常會(huì)導(dǎo)致腹肌、膈肌收縮乏力，易出現(xiàn)疲勞，宮縮乏力，不利于胎頭下降，使產(chǎn)程延長。另產(chǎn)婦肥胖時(shí)盆底組織過厚，外陰脂肪堆積，也致使胎頭下降延緩及阻滯，導(dǎo)致產(chǎn)程延長［7］。第二產(chǎn)程延長等因素均可導(dǎo)致盆底肌纖維的部分去神經(jīng)作用，從而引發(fā) SUI。Hvidman等［8］研究認(rèn)為，隨著孕前體質(zhì)量指數(shù)的增加，可使壓力性尿失禁的發(fā)生呈增高趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，孕期及產(chǎn)后的高體質(zhì)量指數(shù)與壓力性尿失禁的發(fā)生呈正相關(guān)。孕20周時(shí)，兩組體質(zhì)量指數(shù)均略高于非孕期正常值(BMI≥24 kg/m2)。鍛煉組與對(duì)照組尿失禁發(fā)生率分別為3%、2%，組間無差異(P＞0.05)，孕38周時(shí)，兩組體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)一步增加，達(dá)到了非孕期體質(zhì)量指數(shù)的肥胖水平(BMI≥26 kg/m2)，尿失禁發(fā)生率明顯增高。但由于鍛煉組定期規(guī)律參加孕期有氧運(yùn)動(dòng)，故兩組平均體重、體質(zhì)量指數(shù)、尿失禁發(fā)生率間出現(xiàn)了顯著差異(P＜0.05)，產(chǎn)后兩組體質(zhì)量指數(shù)均降低，尿失禁發(fā)生率有所降低，鍛煉組與對(duì)照組體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)及尿失禁發(fā)生率有顯著差異(P＜0.05)。說明孕期及產(chǎn)后適宜規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可控制體質(zhì)量過度增長，降低體質(zhì)量指數(shù)，有效降低壓力性尿失禁的發(fā)生。故倡導(dǎo)在孕期及產(chǎn)后沒有產(chǎn)科或其它醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的健康孕產(chǎn)婦進(jìn)行適宜規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)控制孕產(chǎn)婦體質(zhì)量，避免過度肥胖及高體質(zhì)量指數(shù)，從而降低圍產(chǎn)期人群壓力性尿失禁的發(fā)病率。

3.2 孕期及產(chǎn)后適量有氧運(yùn)動(dòng)可減輕盆底組織損傷，促進(jìn)盆底肌肉康復(fù) 近年來，孕期及產(chǎn)后婦女規(guī)律運(yùn)動(dòng)作為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，也相繼成為現(xiàn)代孕產(chǎn)期保健的重要內(nèi)容。孕期及產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)的積極作用也得到了廣泛肯定。但其對(duì)盆底組織及壓力性尿失禁的影響研究報(bào)道目前較少，本研究結(jié)果顯示，孕20周時(shí)，鍛煉組和對(duì)照組盆底肌張力＜Ⅲ級(jí)者分別為69.38%、70.97%，≥Ⅲ級(jí)者分別為 30.67%，29.03%，兩組間無顯著性差異。38周時(shí)，鍛煉組＜Ⅲ級(jí)者鍛煉組為80.61%，對(duì)照組94.62%;≥Ⅲ級(jí)者鍛煉組為19.39%，對(duì)照組6.45%，兩組間有顯著性差異。產(chǎn)后42 d時(shí)＜Ⅲ級(jí)者鍛煉組為32.65%，對(duì)照組為68.82%;≥Ⅲ級(jí)者鍛煉組為48.98%，對(duì)照組31.18%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分說明孕期及產(chǎn)后適宜規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可減輕盆底組織損傷，促進(jìn)盆底肌肉的康復(fù)。然而在目前，社會(huì)甚至部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)孕期運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知和行為水平仍然較低，缺乏相關(guān)知識(shí)與循證依據(jù)可能是主要的原因，這要求我們產(chǎn)科臨床工作者加強(qiáng)產(chǎn)前教育及相關(guān)研究，以切實(shí)提高全社會(huì)對(duì)孕期運(yùn)動(dòng)的認(rèn)知與行為水平。達(dá)到預(yù)防壓力性尿失禁和盆底功能障礙，維持和提高女性圍產(chǎn)期以致產(chǎn)后生活質(zhì)量的目的。

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