郭廣敏

(張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院普外科，張掖 734000)

胃腸吻合器近年來在成人手術中已得到廣泛應用，但小兒胃腸手術中應用報道仍很少，腸套疊及絞窄性腹股溝疝是嬰幼兒(6月以上)多發(fā)常見急腹癥，腸壞死是腸套疊及絞窄性腹股溝疝較嚴重的并發(fā)癥，病情危重，需緊急手術治療，由于小兒對手術的耐受力較成人差，更需盡快結束手術［1-2］，而吻合器的應用大大縮短了手術時間。本文回顧性分析我院2008年3月至2012年1月應用吻合器行腸切除腸吻合術治療小兒腸套疊腸壞死及絞窄性腹股溝疝腸壞死20例的臨床資料，探討吻合器在小兒腸吻合術中應用的可行性及近期臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒共32例，其中男18例，女14例;平均年齡7.5歲(6個月～15歲)。其中腸套疊11例，絞窄性腹股溝疝15例，麥克爾憩室6例，就診時均有腹痛、腹脹，部分患兒腹部包塊、發(fā)燒、血便，病程不等，所有患兒術前均經(jīng) B型超聲及 CT檢查證實。將患兒分為兩組，合器腸管吻合組20例，傳統(tǒng)手工吻合組12例。

1.2 手術方法 吻合器吻合組手術步驟:在全麻氣管插管下，常規(guī)腹腔探查，證實術前診斷，再次檢查壞死腸攀無血運，隨后在正常腸管部分上腸鉗，切除壞死腸管，行近端腸管減壓。用絡合碘清潔近端腸管5 cm，在距近端腸管邊緣3～4 mm處置荷包縫線，置入KYG-25.5 mm型吻合器的釘砧頭，收緊荷包線，固定吻合器的釘砧頭。用絡合碘消毒遠端待吻合腸管5 cm，輕柔插入KYG-25.5 mm型吻合器主桿部4～5 cm，在腸管對系膜緣腸壁上戳一小孔。然后連接KYG-25.5 mm型吻合器，靠攏收緊后激發(fā)吻合器，確認無漏后退出吻合器，檢查切割兩邊是否完整;在遠端腸管右側3 cm處用KYFB-30型直線縫合器閉合［3］;于吻合口間斷行漿肌層加固，完成近端回腸與遠端回腸/結腸的端側吻合。關閉系膜裂孔，檢查吻合口通暢，無出血及滲漏后于腹腔置引流管1根經(jīng)皮引出固定，然后逐層關腹術畢。絞窄性腹股溝疝腸管已壞死者我們行疝囊高位結扎后取腹橫切口入腹，腸管吻合同前面方法。1例因腹腔感染嚴重行腸管造瘺，3個月后用吻合器同前方法吻合兩端腸管。手工吻合組依手術學步驟行常規(guī)手工吻合。

1.3 術后處理 術后給予心電、血氧監(jiān)護、胃腸減壓、留置尿管、肛管排氣，抗炎、補液、維持水電解質平衡，腸外營養(yǎng)等對癥治療。術后1～2 d拔除尿管，術后第3天患兒肛門排氣排便恢復，拔除胃管，無明顯腹脹，囑患兒進少量母乳或流質飲食以促進腸管蠕動，并適當減少液體輸入量。術后無發(fā)熱、腹脹且引流量少于10 ml/d時拔除引流管。術后7d拆除切口縫線。

2 結果

兩組詳細結果見表1，其中吻合器組手術近期有2例發(fā)生切口感染，1例經(jīng)換藥治愈;1例于術后5 d因切口全層裂開，二期縫合后治愈。全組患兒術后近期均無吻合口出血、吻合口瘺及吻合口狹窄。全部患兒平均隨訪12月(6月～2年)，飲食及排便正常，生長發(fā)育良好。8例于術后9月行稀鋇灌腸檢查，顯示腸吻合口通暢，無腸腔狹窄。

手工吻合組術后發(fā)生切口感染3例，經(jīng)換藥后治愈;發(fā)生吻合口瘺1例，行二次手術行病變腸管造瘺術，于造瘺術后6個月行二期手術吻合腸管;未發(fā)生吻合口狹窄及腸粘連、腸梗阻病例。其余患兒平均隨訪1年(6個月～3年)，飲食及排便正常，生長發(fā)育良好。

表1 吻合器組與手工吻合組并發(fā)癥比較(n)

3 討論

通過上述結果可以指代，吻合器組的平均吻合時間明顯低于手工組，同時切口感染、吻合口瘺以及切口出血量均較好。

我們將吻合器應用于小兒腸壞死腸切除手術，具有以下優(yōu)點:(1)操作簡單，術后并發(fā)癥少;(2)腸管對合整齊，吻合可靠;(3)極大的縮短了手術操作時間;(4)縮短術程，，降低麻醉風險。同時小兒應用吻合器需注意:(1)選擇合適的吻合器，大于4月的嬰兒可選擇KYG-25.5型;(2)近端小腸應充分減壓，同時確保待吻合兩端血運良好、無張力;(3)吻合口端游離要合適，如組織過長影響腸壁血運，不利愈合，而過短易滑脫造成吻合口瘺;(4)退出前應將吻合器左右前后小弧度擺動，緩慢退出器械，否則強行易造成腸壁撕破［5］;(5)小兒腸壁簿，吻合完成后可加漿肌層縫合數(shù)針，以確保吻合嚴密及完善止血;(6)吻合完畢后，應檢查切割組織是否完整，吻合口是否通暢。

本研究中小兒腸切除應用吻合器吻合省時，出血量少，并發(fā)癥少，值得推廣應用。

［1］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1388-1390.

［2］李開宗，竇科峰，王為忠，等.普通外科難點疑點問題解析［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:37-42.

［3］陳道瑾，陳遠光.吻合器外科應用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:39.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，7:483.

［5］張 勤，葉再元，余建法，等.胃次全切除后圓形吻合器完成殘胃-空腸端側吻合的實驗與臨床應用研究［J］.中華普外科手術學雜志(電子版)，2008，2(1):76-81.