何曉燕,翟萬慶,李瑞霞,楊麗娟

(江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇太倉,215400)

進(jìn)展性腦卒中是一種缺血性腦卒中,以發(fā)病后48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀呈階梯式或進(jìn)展性加重為特點(diǎn),是影響腦卒中患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。目前,關(guān)于缺血性腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因仍存在一定爭(zhēng)議。研究[1]發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素和重要病因,而近年來的研究[2]表明,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣斑塊破裂是導(dǎo)致患者死亡或引發(fā)腦血管事件的重要因素。C反應(yīng)蛋白(CRP)被認(rèn)為是第一個(gè)急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,其水平在創(chuàng)傷、急性心肌梗死、炎癥、感染及腫癌浸潤(rùn)時(shí)急劇升高,是炎癥程度、組織損傷及感染的炎癥反應(yīng)指標(biāo),其在血清中的升高程度可預(yù)測(cè)腦卒中的進(jìn)展情況[3-4]。本研究采用彩色多普勒超聲儀對(duì)106例急性前循環(huán)腦梗死患者頸動(dòng)脈進(jìn)行測(cè)定,以期進(jìn)一步探討進(jìn)展性腦卒中與CRP及頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月—2011年12月本院收治的經(jīng)核磁共振成像(MRI)或頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)確診的首次發(fā)病急性前循環(huán)腦梗死患者106例,所有患者均符合第六屆腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),且于發(fā)病后6 h～1 d內(nèi)入院,排除標(biāo)準(zhǔn):①近1個(gè)月出現(xiàn)感染性或免疫性疾病者;②復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中、心源性及其他原因所致的腦栓塞以及瘤性腦卒中者;③外周血管性疾病或心力衰竭、肝腎功能不全等疾病者。根據(jù)病情進(jìn)展情況,將患者分為進(jìn)展組28例和非進(jìn)展組78例,同時(shí)選擇同期28例病房?jī)?nèi)非卒中,且無動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)患者作為對(duì)照組。病情進(jìn)展判斷標(biāo)準(zhǔn):在患者首診與發(fā)病72 h時(shí),分別采用國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)其進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分,若發(fā)病72 h的評(píng)分比首診時(shí)增加≥2分,則認(rèn)為病情進(jìn)展,排除因高熱、嚴(yán)重感染及心功能不全導(dǎo)致的進(jìn)展,或其他血管出現(xiàn)新梗死及梗死后出血等情況。進(jìn)展組中男20例 ,女8例,年齡53～78歲 ,平均(66.5±9.4)歲;非進(jìn)展組中男57例,女21例,年齡51～77歲,平均(66.2±8.6)歲。2組患者性別、年齡、吸煙、高血壓等一般資料比較無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查:患者入院3 d內(nèi),采用探頭頻率為7～12 MHz的LOGIQS6美國(guó)通用電器彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查,起于頸總動(dòng)脈起始端,止于頸內(nèi)動(dòng)脈入顱不明顯處,且利用二維超聲進(jìn)行縱、橫雙向掃描。在舒張末期時(shí),對(duì)頸動(dòng)脈分叉處、頸總動(dòng)脈分叉近端1 cm處及頸內(nèi)動(dòng)脈始端1 cm后壁內(nèi)膜中層厚度(IMT)進(jìn)行測(cè)量,最終取3次測(cè)量平均值。若患者內(nèi)膜中層增厚不連續(xù)、不均勻,凸入管腔,邊緣清晰,且病變厚度為鄰近IMT的3/2倍,或彩色多普勒超聲示某個(gè)部位血管腔內(nèi)的彩色血流缺損,且缺損面積超過10 mm2,則被認(rèn)為出現(xiàn)粥樣斑塊。

根據(jù)超聲學(xué)特征及斑塊形態(tài),將腦梗死患者分為無斑塊、穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。穩(wěn)定斑塊患者入選標(biāo)準(zhǔn):頸動(dòng)脈粥樣斑塊質(zhì)地光滑,且較周圍組織回聲更強(qiáng);不穩(wěn)定斑塊患者入選標(biāo)準(zhǔn):①頸動(dòng)脈粥樣斑塊出現(xiàn)火山口樣龕影,且表面粗糙;②較周圍組織回聲更低,為低回聲暗區(qū),且不規(guī)則;③斑塊內(nèi)有出血或斑塊潰瘍的血流信號(hào);④斑塊厚度與對(duì)側(cè)內(nèi)膜中層厚度比值,即偏心指數(shù)>2,符合其中任何一項(xiàng)者則被視為不穩(wěn)定斑塊患者。此外,其還包括不穩(wěn)定與穩(wěn)定斑塊同時(shí)存在的患者。以(穩(wěn)定斑塊+不穩(wěn)定斑塊)計(jì)算斑塊發(fā)生率。

1.2.2 CRP檢測(cè):入院第2天,采集腦梗死患者5 mL空腹靜脈血,應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定CRP水平,相應(yīng)試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 2組首次診斷與發(fā)病72 h時(shí)NIHSS評(píng)分比較

2組首次診斷與發(fā)病72 h時(shí)NIHSS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但發(fā)病72 h時(shí)進(jìn)展組NIHSS評(píng)分明顯高于非進(jìn)展組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者首次診斷與發(fā)病72 h時(shí)NIHSS評(píng)分比較( ±s)

表1 2組患者首次診斷與發(fā)病72 h時(shí)NIHSS評(píng)分比較( ±s)

與非進(jìn)展組比較,＊P<0.05。

組別 例數(shù) 首次診斷 發(fā)病72 h時(shí)進(jìn)展組 28 15.88±7.19 19.51±9.31＊非進(jìn)展組 78 15.27±6.92 15.68±8.48

2.2 3組頸動(dòng)脈超聲結(jié)果比較

由2名超聲科醫(yī)師對(duì)頸動(dòng)脈超聲結(jié)果進(jìn)行分析,結(jié)果顯示2次Kappa值均>0.75(分別為0.83和0.78),表明頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果可靠,一致性較好。進(jìn)展組和非進(jìn)展組IMT均較對(duì)照組明顯增厚,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。進(jìn)展組和非進(jìn)展組斑塊發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);進(jìn)展組斑塊發(fā)生以不穩(wěn)定斑塊為主(50.0%),而非進(jìn)展組斑塊發(fā)生以穩(wěn)定斑塊為主(44.9%)。見表2。

表2 3組頸動(dòng)脈超聲結(jié)果比較[n(%)]

2.3 3組CRP水平比較

進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者CRP水平明顯高于對(duì)照組,且進(jìn)展組升高幅度顯著大于非進(jìn)展組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表3。

表3 3組CRP水平比較( ±s)

表3 3組CRP水平比較( ±s)

與對(duì)照組比較,＊＊P<0.01;與非進(jìn)展組比較,##P<0.01。

組別 例數(shù) CRP/(mg/L)進(jìn)展組 28 10.46±5.18＊＊##非進(jìn)展組 78 7.21±4.35＊＊對(duì)照組 28 1.78±1.06

2.4 腦梗死患者CRP水平比較

由3組頸動(dòng)脈超聲結(jié)果可知,出現(xiàn)穩(wěn)定斑塊患者43例,不穩(wěn)定斑塊患者36例,未發(fā)生斑塊患者27例。出現(xiàn)穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊患者的CRP水平明顯高于無斑塊者,且出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊患者的升高幅度顯著大于穩(wěn)定斑塊患者,差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表4。

表4 腦梗死患者CRP水平比較( ±s)

表4 腦梗死患者CRP水平比較( ±s)

與無斑塊患者比較,＊＊P<0.01;與穩(wěn)定斑塊患者比較,##P<0.01。

類別 例數(shù) CRP/(mg/L)無斑塊 27 4.10±2.25穩(wěn)定斑塊 43 6.74±4.16＊＊不穩(wěn)定斑塊 36 11.40±5.69＊＊##

3 討 論

進(jìn)展性腦卒中是指腦血管梗死或栓塞后,臨床癥狀呈進(jìn)行性加重的一種缺血性腦卒中,一般預(yù)后較差。大量研究[5-6]表明,進(jìn)展性腦卒中是由多種因素、多種病理機(jī)制所致的多種病理狀態(tài)相結(jié)合的疾病,其發(fā)生可能與側(cè)支循環(huán)代償失調(diào)、局部或全身因素所致的腦血流灌注量減少以及血栓逐漸向近心端擴(kuò)散有關(guān)。近年來,有研究[7]證實(shí),頸動(dòng)脈不穩(wěn)定性斑塊也可引起進(jìn)展性腦卒中,原因可能是因?yàn)榘邏K的理化特點(diǎn)及特殊結(jié)構(gòu)更易促進(jìn)血栓的形成和擴(kuò)展,從而造成一系列病理、生理改變,并參與腦梗死后細(xì)胞的繼發(fā)性損害。其具體作用機(jī)制包括以下幾點(diǎn):①不穩(wěn)定性斑塊破裂可促使繼發(fā)性血栓形成,短期內(nèi)斑塊迅速增大,從而引起管腔狹窄或閉塞,擴(kuò)大腦缺血范圍;②頸動(dòng)脈高速血流沖擊導(dǎo)致由不穩(wěn)定性斑塊破裂形成的潰瘍底部的粥樣硬化斑塊部分脫落,從而形成循環(huán)往復(fù)的動(dòng)脈栓塞,促進(jìn)腦卒中進(jìn)一步惡化;③多種炎性細(xì)胞存在于不穩(wěn)定性斑塊中,而炎性反應(yīng)的發(fā)生能促進(jìn)斑塊破裂,進(jìn)而導(dǎo)致腦卒中出現(xiàn)進(jìn)展[8-9]。此外,不穩(wěn)定性斑塊也可通過大量級(jí)聯(lián)效應(yīng)誘發(fā)炎性反應(yīng),擴(kuò)大血栓,加重炎癥導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷。

CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,由肝臟合成,相對(duì)分子量為115～140 kD,半衰期為19 h,可與肺炎雙球菌細(xì)胞壁的C多糖發(fā)生沉淀反應(yīng),若機(jī)體存在自身免疫性疾病或慢性炎癥,通常表現(xiàn)為持續(xù)性增高。在正常生理狀態(tài)下,血清CRP水平很低,但若出現(xiàn)感染、血管病變或組織損傷等表現(xiàn),其血清水平會(huì)急劇升高,是臨床炎癥反應(yīng)標(biāo)志物之一,可用于判斷動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度。機(jī)體在受到外界刺激的情況下會(huì)產(chǎn)生大量炎癥因子,通過刺激巨噬細(xì)胞而產(chǎn)生白介素-6(IL-6)等細(xì)胞因子,促使肝臟進(jìn)一步合成CRP,從而使血清CRP水平急劇升高,導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)被異常激活,同時(shí)通過增加內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的產(chǎn)生以激活血小板,引起其異常聚集與黏附,最終導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊的形成[10]。CRP可作為術(shù)后感染及并發(fā)癥的指標(biāo),術(shù)后患者CRP水平通常會(huì)升高,但7～10 d時(shí)其水平會(huì)相應(yīng)降低,若再次升高或未降低,說明存在感染或血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),發(fā)病72 h時(shí),進(jìn)展組患者NIHSS評(píng)分明顯高于非進(jìn)展組,說明出現(xiàn)腦梗死進(jìn)展的患者神經(jīng)功能受損程度更加嚴(yán)重;進(jìn)展組斑塊發(fā)生以不穩(wěn)定斑塊為主,而非進(jìn)展組斑塊發(fā)生以穩(wěn)定斑塊為主,說明頸動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性可明顯促進(jìn)進(jìn)展性腦卒中的發(fā)生;進(jìn)展組與非進(jìn)展組患者CRP水平明顯高于對(duì)照組,且進(jìn)展組升高幅度更大,提示血清CRP水平升高是影響缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)性因素,且升高幅度越大,炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重,這可能與進(jìn)展性腦卒中密切相關(guān);出現(xiàn)穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊患者CRP水平明顯高于對(duì)照組,且出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊患者的升高水平顯著大于穩(wěn)定斑塊患者,提示炎性反應(yīng)強(qiáng)度可影響動(dòng)脈粥樣斑塊結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,使其從結(jié)構(gòu)性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)化為功能性不穩(wěn)定,且引發(fā)的不穩(wěn)定斑塊破裂可能在腦卒中進(jìn)展中具有重要作用。

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