戴 萍,蔣奇明,李曉靜

(1.江蘇省泰州市第三人民醫(yī)院麻醉科,江蘇泰州,225300;2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院麻醉科,江蘇泰州,225300)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中為加強(qiáng)人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而經(jīng)常使用骨水泥,但在骨水泥植入機(jī)體時患者常出現(xiàn)低血壓、低血氧、肺栓塞、心力衰竭甚至猝死等反應(yīng),稱為骨水泥反應(yīng)綜合征。本文主要觀察不同藥物預(yù)防性處理骨水泥反應(yīng)對血流動力學(xué)和血氣參數(shù)的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者60例,年齡54～81歲,ASAⅠ～Ⅲ級,隨機(jī)分為3組,3組年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級構(gòu)成比、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。Ⅰ組(甲氧明2mg+甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg+髓腔排氣),Ⅱ組(麻黃堿6 mg+甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg+髓腔排氣),Ⅲ組(甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg+髓腔排氣),每組20例。骨水泥灌注后根據(jù)血流動力學(xué)變化追加甲氧明2～3 mg,髓腔排氣是在骨水泥灌注時在股骨髓腔內(nèi)放置排氣管。

表1 3組患者一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較(n=20, ±s)

表1 3組患者一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較(n=20, ±s)

組別 年齡 性別比(男/女)體質(zhì)量/kg ASA分級構(gòu)成比(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)手術(shù)時間/min 出血量/mL A 組 74±8 8/12 63±8 3/11/6 61±21 348±66 B組 73±7 9/11 65±9 3/10/7 64±18 360±71 C 組 75±6 8/12 64±10 3/12/5 63±22 355±68

1.2 麻醉和監(jiān)測

所有患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG),并進(jìn)行有創(chuàng)動脈測壓。使用開放面罩吸氧,并開放外周靜脈或中心靜脈,分別輸注晶體液500 mL和羥乙基淀粉200/0.5(賀斯)500 mL,術(shù)中根據(jù)患者循環(huán)指標(biāo)及失血情況補(bǔ)充晶體液、膠體液或濃縮紅細(xì)胞,維持紅細(xì)胞壓積>30%。3組患者均取側(cè)臥位,患側(cè)在上(麻醉和手術(shù)期間該體位不變),選擇 L2、3或 L3、4間隙行腰麻 -連續(xù)硬脊膜外麻醉的聯(lián)合麻醉方法,穿刺成功后以0.1 mL/s的速度向蛛網(wǎng)膜下腔注入3.75%丁哌卡因2.5～3.0 mL(使用0.75%丁哌卡因與等容量的腦脊液稀釋),硬膜外腔向頭端置管3 cm,注藥后5～15 min用針刺法測試患者患側(cè)感覺阻滯平面。麻醉效果不滿意者硬膜外腔試驗量后加用2%利多卡因10mL與0.75%鹽酸羅哌卡因10 mL混合液5～8 mL。麻醉后當(dāng)MAP低于基礎(chǔ)值20%予以靜脈注射麻黃堿5～10 mg提升血壓,當(dāng)HR<55 min時予以靜脈注射阿托品0.5 mg提升心率。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察記錄麻醉前、麻醉后5 min、骨水泥灌注前、灌注后1 min、灌注后3 min、灌注后5 min、灌注后 10 min 的 SBP、MAP 、HR、SpO2及動脈血PO2,并對3組進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

3組患者麻醉后5 min SBP、MAP均下降,處理后無病例出現(xiàn)低血壓,與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);骨水泥灌注前SBP、MAP、HR、SpO2及動脈血PO2與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);骨水泥灌注后,Ⅰ組和Ⅱ組患者相同時點的 SBP、MAP、SpO2及動脈血PaO2與麻醉前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),Ⅲ組患者骨水泥灌注后與其麻醉前比較,與骨水泥灌注前比較,以及與Ⅰ組和Ⅱ組相同時點比較SBP、MAP均顯著下降(P<0.05);Ⅰ組患者骨水泥灌注前后HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),Ⅱ組和Ⅲ組在骨水泥灌注后1、3、5 min HR均加快,與骨水泥灌注前HR比較、與Ⅰ組患者骨水泥灌注后相同時點HR比較均顯著加快(P<0.05)。3組患者的SpO2、PO2與麻醉前以及骨水泥灌注前比較,雖有不同程度的下降,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各時間點SBP、MAP、HR、SpO2和 PO2變化情況

3 討 論

骨水泥是高分子聚合物聚甲基丙烯酸甲酯(PMM-A),是目前骨科手術(shù)中最常用的填充材料之一,應(yīng)用時臨時由液態(tài)單體(LMMA)經(jīng)聚合酶聚合而成。LMMA引起的毒性反應(yīng)和髓腔內(nèi)高壓力是導(dǎo)致臨床骨水泥反應(yīng)的主要原因。Dahl[1]注意到 LMMA的毒性反應(yīng)包括LMMA單體引起的一系列復(fù)雜的病理生理改變,以及過敏反應(yīng)、過度的變態(tài)反應(yīng)和心肌的直接抑制作用。這些反應(yīng)可導(dǎo)致補(bǔ)體的激活,從而引起心肺和血管的損害,導(dǎo)致較長時間的血管擴(kuò)張,低心排,血壓下降[2],甚至肺栓塞。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)絕大部分都是老年患者,多并存高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病,且術(shù)前多伴有血容量相對或絕對不足。骨水泥植入后更易引起血流動力學(xué)紊亂,嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克、心功能衰竭。尤其是高齡患者[3],由于器官代償能力下降,在注入骨水泥后1～4 min即出現(xiàn)血壓下降,有血容量不足或術(shù)前高血壓病患者其血壓下降更明顯[4]。骨水泥植入髓腔后,由于髓腔壓力急劇升高,使髓腔的內(nèi)容物包括脂肪、空氣或骨髓顆粒在擴(kuò)髓時經(jīng)髓腔靜脈破口擠入靜脈,引起肺動脈高壓、低氧血癥等癥狀。本研究采用髓腔沖洗的方法將髓腔的各種顆粒沖洗干凈,同時采用髓腔排氣的方法,盡可能降低髓腔的壓力,大大降低骨水泥灌注時脂肪及其他顆粒栓塞的發(fā)生率,同時給予高流量面罩吸氧,以減輕骨水泥反應(yīng),減少了對本研究的干擾,因此3組患者的SpO2和PO2在骨水泥使用前后變化不明顯。骨水泥反應(yīng)的發(fā)生還有變態(tài)反應(yīng)的參與,本研究所有病例在注入骨水泥前均使用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg來預(yù)防和治療這些急性變態(tài)反應(yīng)的病理生理改變。另外,根據(jù)患者病情,麻醉前后予輸注500 mL羥乙基淀粉(200/0.5)(賀斯)和500 mL晶體以擴(kuò)充血容量,減少低血容量等情況的出現(xiàn)。

文獻(xiàn)[5]報道,預(yù)防性靜脈應(yīng)用麻黃堿是預(yù)防術(shù)中低血壓的首選措施。麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿,兼?zhèn)渲苯雍烷g接作用。直接作用類似腎上腺素,表現(xiàn)為激動α和β受體增強(qiáng)心肌收縮力,提升血壓;間接作用為促進(jìn)去甲腎上腺素能神經(jīng)釋放去甲腎上腺素。麻黃堿靜脈注射后興奮心肌,直接加快心率,使心肌收縮力加強(qiáng),心排血量增加,升高血壓的作用出現(xiàn)緩慢,但維持時間較長。因本研究患者應(yīng)用骨水泥后,本身就出現(xiàn)血壓下降,心率增快,而應(yīng)用麻黃堿后,血壓雖然得到糾正,但心率進(jìn)一步加快,這樣會增加心肌的氧耗。另外,麻黃堿短期反復(fù)給藥后出現(xiàn)快速耐受性,作用可逐漸減弱,因此麻黃堿并非預(yù)防骨水泥反應(yīng)的最佳選擇。

鹽酸甲氧明是人工合成的非兒茶酚胺類藥物,只選擇激動α 1受體,對β受體和α 2受體幾乎無作用,靜脈注射后可激動外周血管的腎上腺素受體引起血管收縮,使收縮壓和舒張壓均增高,特別適用于麻醉和外科手術(shù)過程中低血壓和周圍循環(huán)衰竭。甲氧明應(yīng)用后反射性興奮迷走神經(jīng),對心肌無興奮作用,不增加心肌氧耗,且可增加冠狀動脈和心內(nèi)膜下血流量,提升灌注壓,因此有利于改善心肌缺氧及保護(hù)心臟[6]。本研究應(yīng)用甲氧明患者的血流動力學(xué)都比較平穩(wěn),術(shù)中血壓波動小,說明對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用骨水泥的老年患者,特別是有心肺并發(fā)癥的患者更為適用。但靜脈應(yīng)用甲氧明的患者一次劑量不宜超過10 mg,特別是老年及腎動脈硬化患者,可發(fā)生腎血管痙攣,降低腎血流,影響腎功能。

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