楊玉霞

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

肝硬化是各種慢性肝炎疾病的最后發(fā)展階段，主要臨床表現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙和門靜脈高壓[1]，由于病程長，難以治愈，目前仍以緩解癥狀、延長生命為治療目的，多數(shù)患者需要在相當(dāng)長的時間內(nèi)帶病生存，出院后得不到專業(yè)的護理及指導(dǎo)。延續(xù)護理是一種開放與延伸護理的健康教育形式。美國老年協(xié)會[2]對延續(xù)護理的定義是：通過一系列的行動設(shè)計，確?；颊邚尼t(yī)院到家庭及醫(yī)院的不同科室受到協(xié)作性與連續(xù)性的護理，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)，能有效提高出院患者生存質(zhì)量，從而促進(jìn)和維護患者健康。本研究旨在通過對出院的肝硬化腹水患者實施延續(xù)護理，探討其對肝硬化腹水患者生存質(zhì)量的影響。

1 對象

收集我院2009年1月至2011年12月消化科確診的肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）B超提示中度以上腹水；（3）Child—Pugh分級為B級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他器質(zhì)性疾病者；（2）近期家庭中有重大變故者；（3）填寫問卷困難者。共納入病例140例，男98例，女42例；年齡37～82歲，平均（57.2±4.8）歲。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將納入病例分為干預(yù)組與對照組：干預(yù)組70例，男46例，女24例，年齡37～80歲，平均（55.6±4.2）歲；對照組 70例，男52例，女 18例，年齡42～82歲，平均（56.2±4.7）歲。兩組患者相關(guān)資料比較差異無顯著性。

2 方法

2.1 制訂延續(xù)護理方案

出院前1周由研究者和責(zé)任護士實施：（1）填寫患者一般資料、生活質(zhì)量，用SF-36量表及體質(zhì)指數(shù)（BMI）進(jìn)行評價。（2）明確患者需求，對患者給予針對性的健康教育與指導(dǎo)。（3）12個月的隨訪。出院后72h內(nèi)，出院后第1、2月每月隨訪兩次，以后每月隨訪1次。（4）出院后第12月再次收集患者資料，包括生活質(zhì)量（用SF-36量表進(jìn)行評價）、BMI及藥物使用的依從性、再住院次數(shù)。

2.2 健康教育與指導(dǎo)

（1）休息及運動：以休息為主，同時可做些輕體力活動，如散步、打太極拳等，但要根據(jù)自身情況循序漸進(jìn)地開展，以不感到疲勞為原則。（2）飲食指導(dǎo)：高熱量、足夠蛋白質(zhì)、充足維生素和低鹽飲食。（3）監(jiān)測體重、腹圍、尿量：出院后養(yǎng)成記錄體重、腹圍、尿量的習(xí)慣，這對于掌握患者的病情變化及藥物的使用有指導(dǎo)意義。（4）并發(fā)癥的監(jiān)測：讓患者及其家屬了解在病程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂等的癥狀，以便及時治療。（5）預(yù)防感染：感染是引起復(fù)發(fā)的誘因，由于機體抵抗力差，易感染，應(yīng)注意保暖及飲食衛(wèi)生。（6）用藥指導(dǎo)：特別是利尿藥的使用，劑量的調(diào)整、換藥及停藥一定要有專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)。濫用利尿藥可出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的會危及生命。（7）定期復(fù)查：出院后按醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、肝臟B超、甲胎蛋白等。

2.3 追蹤隨訪

電話隨訪分別于患者出院后72h內(nèi)，出院后第1、2月每月隨訪2次，以后每月隨訪1次。填寫電話隨訪記錄單，通過電話隨訪對患者進(jìn)行護理評估與針對性的健康指導(dǎo)。內(nèi)容包括肝硬化腹水的癥狀與體征、并發(fā)癥狀或新出現(xiàn)的癥狀、心理社交方向、健康行為。（1）肝硬化腹水的癥狀與體征：評估患者是否出現(xiàn)腹脹、尿量減少及腹圍增加，如有出現(xiàn)告知患者按醫(yī)生處方服用藥物，并告知患者通過監(jiān)測體重、腹圍、尿量自我監(jiān)測癥狀變化，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。（2）并發(fā)癥狀：評估患者是否出現(xiàn)感染、利尿藥物效果差、乏力、黑便、計算力下降等情況。（3）心理社交方向：評估患者是否參與社交活動以及情緒是否良好，鼓勵患者主動參與社交活動，若發(fā)現(xiàn)異常情緒及時給予其心理疏導(dǎo)。（4）健康行為：評估患者是否遵醫(yī)囑服藥，以及睡眠、飲食情況，食鹽攝入量。通過溝通發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的健康問題并進(jìn)行記錄，針對性地提出干預(yù)措施，調(diào)整護理處方，進(jìn)一步提高患者對護理處方的依從性。

2.4 監(jiān)測指標(biāo)

（1）生活質(zhì)量評分：應(yīng)用SF-36量表進(jìn)行評價。記錄患者出院前及出院12個月后的生活質(zhì)量，測評由專職人員按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，由患者親自填寫。（2）用藥依從性評價：依從性評價分為完全依從、部分依從、不依從。完全依從率=完全依從／總例數(shù)×100%。（3）BMI：BMI是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度及是否健康的標(biāo)準(zhǔn)。BMI正常范圍為18.5～23.0，17.0～18.4為輕度營養(yǎng)不良，16.0～16.9為中度營養(yǎng)不良，<16.0為重度營養(yǎng)不良。記錄患者出院前及出院后12個月的BMI。（4）再住院率：統(tǒng)計研究對象12月內(nèi)再住院的次數(shù)及死亡例數(shù)。

2.5 資料分析方法

全部資料錄入Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS11.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩均數(shù)比較使用t檢驗；計數(shù)資料先計算其構(gòu)成比情況，然后對其構(gòu)成比進(jìn)行卡方檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（見表1）

表1 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表1 兩組生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

情感職能干預(yù)組組別 例數(shù)精神健康70干預(yù)時間 總體健康 生理職能 生理功能 活力 軀體疼痛 社會功能干預(yù)前干預(yù)后t值P對照組70干預(yù)前干預(yù)后t值P 73.46±4.1676.87±3.355.32<0.0573.23±4.7272.78±4.670.32>0.0572.53±5.8677.56±5.624.90<0.0572.46±3.3673.21±4.680.43>0.0570.56±5.0878.98±5.536.43<0.0570.36±5.1670.86±3.210.05>0.0574.31±4.4277.12±5.284.65<0.0572.34±4.3173.30±5.310.16>0.0572.24±5.0176.95±4.845.03<0.0571.46±3.7872.20±2.890.97>0.0573.80±5.0678.93±4.834.98<0.0570.41±3.4971.02±2.131.42>0.0572.11±4.8776.90±4.325.20<0.0572.70±3.5672.98±4.780.06>0.0572.98±5.0678.72±4.785.24<0.0573.70±2.1072.89±6.410.21>0.05

兩組均完成了干預(yù)前干預(yù)后的問卷調(diào)查。由表1可見，干預(yù)前兩組8個維度評分無顯著性差異。干預(yù)后對照組評分未見明顯變化，而干預(yù)組各維度評分明顯高于干預(yù)前（P<0.05）。

3.2 兩組患者隨訪12個月用藥依從性比較（見表2）

表2 兩組患者隨訪12個月時用藥依從性比較

出院后12個月隨訪患者用藥依從性，干預(yù)組完全依從率明顯高于對照組。

3.3 干預(yù)前后患者BMI比較

干預(yù)組患者干預(yù)前BMI為（18.97±2.37），干預(yù)后為（19.70±3.21），差異無顯著性。

3.4 兩組患者出院后12個月再住院率及病死率

干預(yù)組再住院率顯著低于對照組（見表3）。

表3 兩組患者再住院率、病死率比較[n（%）]

4 討論

4.1 延續(xù)護理對肝硬化腹水患者生存質(zhì)量及心理狀況的影響

肝硬化患者生存質(zhì)量普遍較低，由于長期處于疾病狀態(tài)，患者常常表現(xiàn)為不良心理。且在疾病治療過程中，患者家庭也承擔(dān)著較大的壓力，進(jìn)而影響患者的生活及生存質(zhì)量[4]?？蹬娴萚5]對150例肝硬化腹水患者情感障礙的調(diào)查提示，焦慮、恐懼、嚴(yán)重情緒不安及被歧視的心理占多數(shù)。目前臨床常應(yīng)用的生活質(zhì)量測量量表較多，而S F-36量表應(yīng)用較為普遍，其特點是客觀、準(zhǔn)確性強，更適合對慢性疾病患者的評價，并可以對軀體、心理和社會健康進(jìn)行綜合評分[6]。本研究中，表1提示干預(yù)前兩組8個維度評分無顯著性差異，干預(yù)后對照組評分未見明顯變化，而干預(yù)組各維度評分明顯高于干預(yù)前。通過多次隨訪，對患者進(jìn)行耐心疏導(dǎo)、安慰、鼓勵，積極調(diào)動患者的社會支持力量，如家人的關(guān)心體貼以及理解，提高了患者對自身不良情緒的認(rèn)知，增加了患者心理滿足感，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 延續(xù)護理對肝硬化腹水患者營養(yǎng)狀況的影響

各種病因的慢性肝病患者都存在不同程度的營養(yǎng)不良狀況，進(jìn)行合理、有效的飲食指導(dǎo)不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，還能促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善癥狀[7]。本研究顯示，干預(yù)前后患者BMI無顯著性差異，出現(xiàn)這種情況的原因可能為：（1）肝硬化患者營養(yǎng)不良狀況需多項指標(biāo)綜合判定，常規(guī)營養(yǎng)學(xué)評價指標(biāo)在肝硬化患者的營養(yǎng)狀況評價中存在局限性，血清白蛋白和前白蛋白是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)[8]；（2）可能與樣本量較小，隨訪時間短等因素有關(guān)。

4.3 延續(xù)護理對肝硬化腹水患者再住院率及用藥依從性的影響

延續(xù)護理加入依從性教育，治療能夠按醫(yī)囑進(jìn)行，使患者了解藥物不良反應(yīng)及監(jiān)測病情變化的各項指標(biāo)，進(jìn)而形成了自我監(jiān)督[9]。肝硬化腹水患者需長期進(jìn)行治療，而延續(xù)護理是醫(yī)院護理的延續(xù)，加強出院后護理干預(yù)，能幫助患者養(yǎng)成正確的生活方式，減少再住院次數(shù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的完全依從率高、再住院率低，但病死率與對照組比較差異無顯著性，這可能與樣本量較小，隨訪時間短等因素有關(guān)。

4.4 體會

肝硬化腹水患者需長期進(jìn)行治療，而延續(xù)護理對提高患者生活質(zhì)量及治療信心、提高用藥依從性、減少住院次數(shù)均有重要價值。為今后更好地開展延續(xù)護理，應(yīng)注意：（1）加強與患者的溝通，避免不必要的誤會以及不配合。（2）注重護士專業(yè)知識培養(yǎng)，使患者及其家屬得到最好的健康指導(dǎo)，為延續(xù)護理服務(wù)質(zhì)量提供有力保障。（3）提高主管醫(yī)生的參與度，將患者出院后的隨訪信息及時反饋給醫(yī)生，以便更好地對患者進(jìn)行指導(dǎo)。

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