楊林

脛骨平臺骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致傷的因素較多，所以骨折的類型也比較多。老年患者由于骨質(zhì)疏松，加之患者多伴隨有糖尿病、心臟病、高血壓等疾病，給治療增加了困難［1］。內(nèi)固定手術(shù)是治療老年性脛骨平臺骨折的一種有效治療手段，近年來平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院采用切開復(fù)位法對48例老年患者實施了內(nèi)固定手術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)將結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2010年3月至2011年3月間在本院接受治療48例老年性脛骨平臺骨折患者為研究對象，其中男32例，女16例，年齡61～82歲，平均74歲。左側(cè)骨折27例，右側(cè)骨折21例，致傷原因主要包括:跌傷22例(45.8%)，交通事故傷18例(37.5%)，高處墜落3例(6.25%)，砸傷5例(10.45%)。合并傷:半月板損傷7例，四肢及其他骨折9例，交叉韌帶傷18例。伴隨心臟病12例，伴隨高血壓14例，伴隨糖尿病15例，伴隨哮喘病11例。以Schatzker法分類的結(jié)果如表1。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 手術(shù)前應(yīng)對患者進行全面檢查，對伴隨相關(guān)疾病的患者給予對癥處理，待其病情穩(wěn)定確認可以承受內(nèi)固定手術(shù)時方可進行。術(shù)前常規(guī)進行CT與X線片檢查，確定骨折位置及其移位情況。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)時給予患者硬膜外麻醉或者腰麻，患者仰臥，于氣囊止血帶的控制下實施手術(shù)。視骨折類型選取合適的手術(shù)切口。Ⅰ-Ⅲ型骨折選擇膝外側(cè)切口;Ⅳ骨折選擇膝前正中及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口;Ⅴ型與Ⅵ型骨折則選擇膝前外弧切口與后內(nèi)側(cè)切口。將關(guān)節(jié)囊打開并清理淤血，察看關(guān)節(jié)內(nèi)交叉韌帶與半月板的情況。先使用克氏針初步固定，對出現(xiàn)塌陷或者其他類型骨缺損的患者應(yīng)先給予植骨，可選用異體同種骨或自體髕骨植骨。Ⅰ型骨折選取松質(zhì)骨螺絲釘或者吸收螺釘固定;Ⅱ型與Ⅲ型骨折的固定裝置可選取松質(zhì)骨螺絲釘、吸收螺釘、“L”形或“T”形支持鋼板;Ⅳ-Ⅵ型骨折可采取雙側(cè)(或外側(cè))支持鋼板與內(nèi)側(cè)小鋼板聯(lián)合固定［2］。手術(shù)時同時修補受損的半月板與韌帶，本次研究中有1例患者由于半月板嚴重損傷而切除。術(shù)中以C型臂X線機對膝關(guān)節(jié)進行透視檢查。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后給予患者甘露醇、抗生素治療并繼續(xù)對相關(guān)伴隨疾病的治療。對內(nèi)固定牢固的患者，在術(shù)后1周指導(dǎo)其被動活動膝關(guān)節(jié)，術(shù)后2周指導(dǎo)其在床上主動活動膝關(guān)節(jié)，6周后可以在他人攙扶下下地活動(非負重)，8～12周后進行負重行走訓(xùn)練。對于內(nèi)固定不穩(wěn)定或者粉碎性骨折的患者，術(shù)后應(yīng)給予石膏拖外固定6周左右，隨后才可以進行上述鍛煉。

1.3 療效評定 參照HSS膝關(guān)節(jié)功能評分進行療效判定，主要內(nèi)容包括:膝關(guān)節(jié)活動程度、行動恢復(fù)狀況、畸形、疼痛等。采用百分制，分為優(yōu)(＞85分)、良(70～84分)、中(60～69分)，差(≤59分)四類。

2 結(jié)果

術(shù)后X線片顯示本組48例患者中有40例(83.3%)解剖復(fù)位，8例近解剖復(fù)位，所有骨折均愈合，未出現(xiàn)外翻現(xiàn)象，植骨無壞死。對患者進行8～36個月的隨訪結(jié)果顯示，42例(87.5%)患者愈合優(yōu)良，3例患者膝關(guān)節(jié)的屈曲部分受損，2例患者膝關(guān)節(jié)活動受限，可能與鍛煉不及時有關(guān)。隨訪期間患者對手術(shù)效果的滿意率為91.67%(44/48)，表明手術(shù)效果顯著，具體結(jié)果見表2。

表1 患者骨折類型分類

表2 所有患者的骨折愈合情況［n(%)］

3 討論

脛骨骨折是一種常見的膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，造成骨折的原因很多，以高能量創(chuàng)傷最為常見，高能量創(chuàng)傷如車禍、墜落等導(dǎo)致脛骨平臺坍塌，造成脛骨移位，常常伴隨有韌帶、半月板損傷。由于膝關(guān)節(jié)是人類負重的關(guān)鍵關(guān)節(jié)，所以盡可能地恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能是內(nèi)固定手術(shù)治療的主要目的。內(nèi)固定手術(shù)治療老年性脛骨骨折的臨床效果良好，本組研究中愈合優(yōu)良率為87.5%，隨訪中患者對手術(shù)效果的滿意率高達91.67%。

由于老年患者多伴隨骨質(zhì)疏松，因此高能量創(chuàng)傷造成骨折的后果往往比較嚴重，骨折多為粉碎型，且關(guān)節(jié)面嚴重塌陷，所以手術(shù)過程中應(yīng)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面完整與復(fù)位固定，手術(shù)前評估患者的骨折程度與選取合適的手術(shù)方法就變得十分重要。Ⅰ型骨折實施閉合內(nèi)固定，由于血供破壞并不嚴重，愈合結(jié)果均為優(yōu)。Ⅱ型與Ⅲ型骨折采取C型臂X線機察看關(guān)節(jié)面，使用松質(zhì)骨螺絲釘、吸收螺釘、“L”形或“T”形鋼板固定，盡可能不切開關(guān)節(jié)囊。對于Ⅳ-Ⅵ型骨折，由于容易出現(xiàn)移位，因此采用雙側(cè)(或外側(cè))支持鋼板與內(nèi)側(cè)小鋼板(或者松質(zhì)骨螺絲釘)聯(lián)合固定。對復(fù)雜的脛骨平臺骨折，如塌陷、劈裂骨折，要注意骨塊與關(guān)節(jié)面的復(fù)位及固定的技巧。如有必要應(yīng)實施三維CT檢查以確定骨折移位的程度。骨缺損或骨質(zhì)疏松者均進行植骨。

脛骨平臺骨折的內(nèi)固定手術(shù)雖然重要，但是術(shù)后的功能鍛煉也應(yīng)引起患者足夠的重視，早期的功能鍛煉可以有效防止關(guān)節(jié)攣縮、粘連，并降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率［3］。本組48例患者在隨訪期間均無并發(fā)癥，但有2例患者由于未及時進行鍛煉而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動受限。總的來說，內(nèi)固定手術(shù)治療老年性脛骨平臺骨折的臨床效果良好，術(shù)后骨折愈合程度好，患者滿意度高，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 張長春，吳木生，張群，等.內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折27例分析．生物骨科材料與臨床研究，2010，1(7):122．

［2］ 張小明，郭襄，張壽.植骨加支持鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折．海南醫(yī)學(xué)，2011，15(6):169-170．

［3］ 何婷婷.脛骨平臺骨折內(nèi)固定及早期康復(fù)的臨床研究．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，5(4):245．