徐國(guó)平

作為一種“富貴病”，膽囊結(jié)石在普通中國(guó)人群中的發(fā)病比例約為10%，且近年來(lái)還有不斷增多的趨勢(shì)，而老年人患病率更高，女性又比男性更易患此?。?］。當(dāng)前直視微創(chuàng)膽囊術(shù)現(xiàn)已成為一種成熟的外科技術(shù)，并以創(chuàng)傷小，患者痛苦少，恢復(fù)快為特點(diǎn)，為廣大患者所接受［2］。前人調(diào)查顯示，小切口直視微創(chuàng)膽囊術(shù)并發(fā)癥比開(kāi)腹手術(shù)略高，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證，禁忌證，并加強(qiáng)技術(shù)訓(xùn)練［3］。本文為此具體探討了小切口直視微創(chuàng)膽囊手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對(duì)象來(lái)源于我院自2010年9月至2012年12月收治的膽囊結(jié)石患者100例，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20～80歲之間；既往無(wú)腹部手術(shù)史；有不同程度反復(fù)發(fā)作的右上腹痛或上腹劍突下疼痛；患者同意。男52例，女48例；年齡26～78歲，平均(49.81±2.62)歲；病史1月～6年；平均體重指數(shù)(BMI()21.03±6.32)kg/m2。根據(jù)手術(shù)處理方法的不同分為治療組與對(duì)照組各50例，兩組膽囊結(jié)石患者的流行病學(xué)資料對(duì)比類(lèi)似(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組按照要求術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲，所有患者均采用硬膜外麻醉。治療組采用直視微創(chuàng)小切口膽囊手術(shù)，患者取劍突右下方經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約2.5 cm左右；需膽總管探查者，切口延至3.0～3.5 cm，逐層入腹，懸吊腹膜；利用DMBS拉鉤尋找膽囊，分離粘連，于體頸部提拉膽囊，用帶線(xiàn)紗布填塞大網(wǎng)膜、十二指腸等組織結(jié)構(gòu)以便充分暴露膽囊三角區(qū)及膽總管、肝總管、膽囊管和膽囊壺腹部，即“三管一壺”結(jié)構(gòu)［4］；在距膽總管約5 mm處用2枚鈦夾依次夾閉膽囊管，預(yù)備切除的膽囊管，以彎鉗鉗夾提拉使其具有一定的張力，于鈦夾之間剪斷，檢查殘夾后剪斷，于膽囊頸部淋巴結(jié)的膽囊側(cè)放置球形帶線(xiàn)紗布，滾動(dòng)式游離膽囊頸體部使其移至切口時(shí)，旋轉(zhuǎn)提拉使膽囊移出腹腔，帶線(xiàn)紗布加壓膽囊床剝離面以便止血；檢查已切除的膽囊是否完整，有無(wú)異常管道開(kāi)口等情況；沖洗觀(guān)察術(shù)區(qū)，有活動(dòng)性出血可電凝止血，在膽囊床和膽囊三角的手術(shù)剝離面各放置-可吸收止血綾使創(chuàng)面止血。逐層關(guān)腹，多聚丙烯酸線(xiàn)皮內(nèi)縫合、創(chuàng)可貼粘貼切口。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療，切口長(zhǎng)約10～12 cm。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(min，±s)

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(min，±s)

組別 例數(shù)(n) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml) 拔除引流管時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)治療組 50 48.52±4.41 29.52±9.26 2.18±0.21 3.18±0.28對(duì)照組 50 54.96±8.21 41.95±9.99 4.20±0.93 6.20±0.25 t值 8.295 5.692 6.521 4.325 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.05

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)觀(guān)察兩組的手術(shù)成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)觀(guān)察兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、拔除引流管時(shí)間與住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 所有患者都治療成功，成功率為100.0%。治療組術(shù)后發(fā)生膽漏2例，切口感染1例，發(fā)生率為6%；對(duì)照組術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎2例，切口感染1例，膽漏2例，術(shù)后出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率14%。兩組手術(shù)成功率和并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比 經(jīng)過(guò)觀(guān)察，治療組的手術(shù)時(shí)間、出血量、拔除引流管時(shí)間與住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。具體見(jiàn)表1。

3 討論

隨著生活水平的提高，膽囊結(jié)石已經(jīng)成為一種臨床常見(jiàn)病與多發(fā)病。傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)一般切口長(zhǎng)度為15 cm左右，組織損傷較大，術(shù)后腹部并發(fā)癥多，腹部切口瘢痕明顯。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的小切口膽囊手術(shù)以其創(chuàng)傷小，直視操作，極大減少周?chē)K器的損傷，出血極少量，操作便捷、安全系數(shù)高等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為常用的膽囊手術(shù)方法。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，膽囊切除手術(shù)不斷走向微創(chuàng)化，已達(dá)到了電視腹腔鏡的微創(chuàng)效果，這種手術(shù)方式主要有以下優(yōu)點(diǎn)［5］：①適應(yīng)證廣，能解決大多數(shù)膽道良性病變，能完成膽囊切除、膽總管探查、“T”管引流術(shù)，尤其適用于老年及合并有心肺疾病等高危因素者。②將傳統(tǒng)手術(shù)切除膽囊需要的10～12 cm切口，減小到2.5 cm左右，切口不需拆線(xiàn)，疤痕微小、隱匿，術(shù)后恢復(fù)快，有助于患者的恢復(fù)。③術(shù)前不需插胃管、尿管，可不備皮，避免了這些操作的痛苦和相應(yīng)并發(fā)癥的產(chǎn)生。④硬膜外麻醉，不需全麻和二氧化碳?xì)飧?，手術(shù)時(shí)間短，出血量少，腹腔干擾微小，胃腸功能恢復(fù)快。⑤術(shù)后無(wú)痛或微痛，且4～8 h可下床活動(dòng)，并進(jìn)半流食，住院天數(shù)短。本文所有患者都治療成功，成功率為100.0%，并發(fā)癥對(duì)比也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。同時(shí)治療組的手術(shù)時(shí)間、出血量、拔除引流管時(shí)間與住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。

總之，相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，直視微創(chuàng)小切口膽囊手術(shù)在膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用治療效果好，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 張?jiān)娬\(chéng)，李春殼，尹思能，等．腹腔鏡膽管探查528例報(bào)適．腹腔鏡外科雜志，2010，6(2)：7-8.

［2］ 周健，吳學(xué)東，李莊，等．小切口膽道手術(shù)216例應(yīng)用體會(huì)．．實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13(14)：2404-2405.

［3］ 蔡福珍，丁健民，皋嵐雅，等．小切口膽道手術(shù)7213例報(bào)告．肝膽胰外科雜志，2010，12(1)：728.

［4］ 王正國(guó)．微創(chuàng)外科新概念．中華外科雜志，2000，1(40)：13．

［5］ 王鵬，直視微創(chuàng)無(wú)痛膽道手術(shù)的研究(附322例報(bào)告)．中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，1(4)：24．