郭志強(qiáng)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以腎小球毛細(xì)血管基膜增厚及系膜基質(zhì)增多為主要病理變化，而細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的合成與降解失衡在近年來受到廣泛關(guān)注。早期在微量白蛋白排出時(shí)以血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑或低分子肝素結(jié)合降糖、降脂治療效果顯著，當(dāng)發(fā)展至臨床蛋白尿期，療效甚微。本文采用低分子肝素鈉聯(lián)合厄貝沙坦治療糖尿病腎病顯性蛋白尿，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月至2011年8月在本院內(nèi)分泌科住院的DM患者78例，DM診斷符合1998年美國ADA糖尿病(T2DM)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，DN的診斷為尿蛋白定性檢查3次以上陽性，24 h尿蛋白定量均＞0.5 g，并排除其他原因引起的蛋白尿。78例按隨機(jī)分為2組：治療組52例，男33例，女19例；年齡39～79歲，平均(52.5 ±7.1)歲；病程8～23年，平均(12.3±5.7)年；體重指數(shù)BMI(22.9±2.8)kg。對(duì)照組26例，男15例，女9例；年齡38～78歲，平均(53.3±5.8)歲；病程8～22年，平均(12.7±5.6)年；體重指數(shù)BMI(23.5 4±2.6)kg。兩組性別、年齡、病程、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 78例患者均常規(guī)給予降血糖、飲食控制及對(duì)癥治療，采用胰島素皮下注射控制血糖，在觀察期間血糖均能控制在理想范圍。對(duì)照組口服厄貝沙坦(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)150 mg qd；治療組皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU qd，同時(shí)口服厄貝沙坦150 mg qd，療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察用藥前后24 h尿蛋白定量、尿白蛋白排泄(UAER)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對(duì)照組臨床療效的比較觀察組，見表1。

表1 對(duì)照組和觀察組臨床療效的比較例［n(%)］

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，治療組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 治療組和對(duì)照組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、BUN、Scr的變化，見表2。

治療組和對(duì)照組治療前后24 h蛋白尿、UAER較比較均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(*P＜0.05)。治療組治療后24 h蛋白尿、UAER改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(△P＜0.05)；血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖前后比及組內(nèi)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 對(duì)照組和觀察組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、BUN、Scr的變化(±s)

表2 對(duì)照組和觀察組治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、BUN、Scr的變化(±s)

注：治療組對(duì)照組優(yōu)于治療前(*P＜0.05)，治療后治療組優(yōu)于對(duì)照組(△P＜0.05)

組別 例數(shù) 24 h蛋白尿(g/24 h) UAER(μg/min) Scr(mmol/L) Bun(mmol/L) 空腹血(mmol/L)治療組 治療前 52 9.34±1.035 12.37±1.15 164.93±16.62 9.81±1.21 9.61±1.39治療后 6.80±0.65* 7.43±0.66* 158.57±16.27 9.36±1.61 9.25±1.22對(duì)照組 治療前 26 9.27±0.68 12.55±1.12 166.70±16.34 9.76±1.53 9.37±1.35治療后 8.22±0.71＊△ 8.53±0.64＊△160.64±15.44 9.58±1.47 8.95±1.21

3 討論

糖尿病腎病患者由于腎小球內(nèi)高濾過、高濾過壓及高灌注，使尿蛋白增高。腎臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性增高與DN發(fā)生、發(fā)展有著密切的關(guān)系。血管緊張素Ⅱ(Ang II)在促使血壓升高的同時(shí)，還能直接刺激系膜細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長因子 β1(TGF-β1)［2］的產(chǎn)生和 PAI-1的生成，使ECM積聚。阻斷RAS已成為防治DN的重要手段。研究發(fā)現(xiàn)［3］糖尿病腎病患者血管緊張素Ⅱ升高，使腎小球出球小動(dòng)脈收縮，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高，蛋白濾過增加。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑通過抑制ATJ受體，阻斷了血管緊張素Ⅱ的相應(yīng)作用，有效地調(diào)節(jié)了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力，可以顯著降低尿蛋白的排泄，加上此類制劑能夠抑制腎小球細(xì)胞的肥大與增生，使腎臟得到了較好的保護(hù)作用［4］。厄貝沙坦是新一代血管緊張素Ⅱ1型(AT1)受體拮抗藥，在糖尿病腎病發(fā)病過程中，腎素、血管緊張素系統(tǒng)被激活，血管緊張素Ⅱ可刺激腎臟系膜細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生大量TGF-β1，后者再刺激I型膠原，Ⅳ型膠原、遷連蛋白、層粘連蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)合成，并抑制膠原酶、纖溶酶原激活劑，從而減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解，而且還上調(diào)整合素，加強(qiáng)細(xì)胞與基質(zhì)的相互作用，最終導(dǎo)致腎小球硬化、間質(zhì)纖維化［5］。厄貝沙坦片與AT1結(jié)合有效地降低尿轉(zhuǎn)化生長因子(TGF-β1)產(chǎn)生，能有效地控制血壓的同時(shí)，降低尿微量蛋白的排泄，減少蛋白尿，延緩腎功能的減退。

DN患者由于高血糖、高血脂、血小板高黏附性和高聚集性而使血黏滯性增加，呈高凝狀態(tài)。高糖導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高濾過，使毛細(xì)血管切流壓增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞在長期承受這種壓力的情況下釋放和合成血管活性因子異常以及血管反應(yīng)性發(fā)生改變，使腎小球內(nèi)呈高凝狀態(tài)。因此糖尿病腎病發(fā)生過程中腎小球內(nèi)出現(xiàn)高凝狀態(tài)這一病理生理現(xiàn)象，為抗凝治療提供了理論基礎(chǔ)。資料證實(shí)［6］，肝素不僅具有抗凝、抗血栓形成作用，還有抗炎、抑制細(xì)胞增殖等作用，可重建已遭破壞的毛細(xì)血管基底膜，減少尿蛋白的漏出；還可增加纖溶系統(tǒng)的活性及纖溶酶的活性，減少ECM形成；此外肝素帶有負(fù)電荷，能結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞表面，阻礙血栓形成，在腎小球內(nèi)局部抗凝血及使遭受破壞的腎小球基底膜陰離子屏障重建和修復(fù)［7］，使尿蛋白減少。

本觀察結(jié)果顯示厄貝沙坦可以降低糖尿病早期腎病尿蛋白的排泄，但降低程度較厄貝沙坦聯(lián)合聯(lián)合低分子肝素鈉組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明厄貝沙坦聯(lián)合低分子肝素鈉對(duì)降低尿白蛋白有協(xié)同作用，另外厄貝沙坦聯(lián)合低分子肝素鈉DN患者的血肌酐、血糖均無影響，療效治療組有效率92.31%明顯優(yōu)于對(duì)照組69.23%(P＜0.05)，對(duì)DN治療有良好的前景，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 葉任高，陸冉英．內(nèi)科學(xué)．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：787-807.

［2］ 劉志紅，黎磊石．糖尿病腎病發(fā)病機(jī)理．中華腎臟病雜志，1999，15(2)：120-123.

［3］ 吳冬波．厄貝沙坦治療糖尿病腎病56例分析．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(8)：2737．

［4］ 許曼音，陸廣華，陳名道．糖尿病學(xué)．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2003：423.

［5］ Chen B，Jim B，ZigadcE FN．Diabetic nephmpathy and transformimygrowth factor-B：Transforming our virw of glomeruloscl emsis and fibrosis build-up sewing．Neprol，2003，23：532.

［6］ 姚小丹．肝素能治療增殖性腎小球腎炎嗎?腎臟病與透析腎移植雜志，1996，5(5)：95-96.

［7］ 陳香美，徐啟和．肝索治療腎小球疾病的機(jī)理研究進(jìn)展．中華腎臟病雜志，1998，14(5)：332-333.