張瑞娜

隨著我國社會老齡化的加劇，接受手術(shù)治療的高齡患者也隨之增多。由于老年人自身生理功能的退化，并且往往伴隨各種內(nèi)科疾病。所以圍術(shù)期對麻醉的要求，特別是對術(shù)中呼吸循環(huán)的管理要求甚高。喉罩在全麻的氣道管理中，應(yīng)用甚廣且研究甚多［1］。本試驗評價了鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)在全麻中維持喉罩通氣時所取得的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4至10月本院100例擇期手術(shù)(疝氣、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切、前列腺電切、大隱靜脈激光治療)的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：65歲以上，ASAⅡ～Ⅲ級。排除有嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等器官器質(zhì)性病變性疾病，近期有嚴(yán)重上呼吸道感染史的患者。所有患者均知情同意并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 方法 隨機(jī)分為二組，常規(guī)禁食水及補(bǔ)液。入室監(jiān)測BIS、ECG、MAP、SPO2、HR。D 組用右美托咪定行麻醉誘導(dǎo)與維持，P組用丙泊酚(得普利麻)。誘導(dǎo)方案：D組右美0.8 μg/kg+瑞芬 1.5 μg/kg 誘導(dǎo)，右美 0.5 μg/(kg·h)+ 瑞芬0.2 μg/(kg·min)維持;P 組丙泊酚 2 mg/kg+ 瑞芬 1.5 μg/kg，丙泊酚(TCI)2 ～6 μg/ml+瑞芬0.2 μg/(kg·min)維持。兩組誘導(dǎo)后均BIS＜60置入喉罩。術(shù)中維持BIS40～50，若出現(xiàn)SPO2＜92%，手動通氣。術(shù)畢停藥后送入PACU，BIS＞65拔出喉罩，面罩給氧;BIS＞80清醒合作且無煩躁，送出PACU。

1.3 觀察指標(biāo) 取入室(T0)、誘導(dǎo)后即刻(T1)、喉罩置入即刻(T2)、術(shù)畢即刻(T3)、喉罩拔出即刻(T4)以及15 min(T5)為六個時點，記錄各時點的MAP、HR、SPO2;觀察清醒和留觀時間;觀察術(shù)中手動通氣率和術(shù)后的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)：屏氣、氣道梗阻、煩躁、喉痙攣等。

2 結(jié)果

2.1 兩組間的一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 基本參數(shù)比較：T2、T5時，D組MAP、HR顯著低于 P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);T1～T5時，D組SPO2高于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);T1、T3、T4時，兩組的MAP、HR、SPO2均低于 T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 MAP(mm Hg)、HR(次/min)、SPO2(%)(±s)

表1 MAP(mm Hg)、HR(次/min)、SPO2(%)(±s)

注：與T0比較與aP＜0.05，與P組比較bP＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 5±14.2 89.8±10.6 P組 99.2 13.9 84.6±12.3 106.6±14.3 80.5±12.8 82.3±6.5 110.6±9.7 HR D組 80.5±13.2 74.4±11.0 72.5±13.5 71.9±10.8 72.5±13.2 74.8±10.6 P組 81.2 12.9 75.6±14.3 91.6±12.5 70.5±11.8 72.3±6.4 96.6±9.7 SPO2 D組 98.4±0.8 98.6±0.7 99.4±0.8 98.7±1.8 99.5±1.0 99.6±1.3 P組 98.1±0.9 90.1±0.8 92.3±1.4 91.5±0.4 92.1±0.MAP D組 98.5±15.6 85.4±13.0 82.3±14.6 81.9±10.9 82.8 94.6±0.8

2.3 各時段比較 手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);D組清醒時間(17.3±1.2)min顯著短于P組(26.6±1.8)min;D組留觀時間(22.6±3.8)min顯著短于P組(50.8±4.1)min(P＜0.05)。

2.4 不良反應(yīng)比較 D組術(shù)中和術(shù)后的不良反應(yīng)的發(fā)生的機(jī)率D組低于P組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不良反應(yīng)發(fā)生率(%)

3 討論

由于老年人的各項生理功能都會隨著年齡的增大而出現(xiàn)生理性的衰退，并且高齡患者會同時伴有冠心病等內(nèi)科疾病，所以對于麻醉方法選擇方面，全麻是一種比較安全有效的并且也是當(dāng)今老年人麻醉中運用最廣泛的麻醉方法。對于時間短、無需肌松、保留自主呼吸的老年人短小手術(shù)，術(shù)中氣道保護(hù)方面來說，喉罩通氣就是不錯的選擇。它自1983年Brain發(fā)明以來，已有近30年的時間［2］，并且是逐漸應(yīng)用廣泛的通氣方法。

高齡患者靜脈全麻過程中，雖然置入喉罩的刺激沒有氣管插管刺激那么強(qiáng)烈，但是置入喉罩也是一種比較強(qiáng)的傷害性刺激，引起交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素水平升高，導(dǎo)致老年人血流動力學(xué)強(qiáng)烈波動，繼而引起多種麻醉并發(fā)癥的出現(xiàn)。應(yīng)用最為廣泛的是異泊酚復(fù)合瑞。短效靜脈鎮(zhèn)靜藥異丙酚［3］復(fù)合強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的瑞芬太尼能有效抑制這種刺激。但是，異丙酚在很高的血藥濃度的情況下才能鎮(zhèn)靜完善，血藥濃度過高或者輸注過快時易引起呼吸循環(huán)抑制［4］。尤其是與阿片類藥物合用時呼吸抑制更明顯。在本研究中，T2置入喉罩時刻，異丙酚未能很好的抑制置入喉罩的刺激，導(dǎo)致了血流動力學(xué)的波動，同時，SPO2顯示患者麻醉后會有不同程度的呼吸抑制。

作為具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重作用的右美托咪定來說，與異丙酚相比較占據(jù)很大優(yōu)勢。它是近年廣泛應(yīng)用于臨床的一種高效和高選擇性(α2∶α1=1620∶1)的α2腎上腺素能受體激動劑［5］。在國外已經(jīng)有很多應(yīng)用于老年人全麻的報［6］。該藥作用于中樞與外周的α2受體，抑制了交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，減少了腎上腺素等激素的釋放，防止傷害性刺激引起的血流動力學(xué)波動。右美托咪定通過激動中樞藍(lán)斑核的α2受體，激動突觸前α2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)抑制腎上腺素能神經(jīng)的活性而起到鎮(zhèn)靜與抗焦慮作用作用。然而它的這種鎮(zhèn)靜作用與正常睡眠途徑相似，幾乎對呼吸系統(tǒng)沒有影響［7］。同時與阿片類鎮(zhèn)痛藥物合用時的呼吸抑制的現(xiàn)象也很少發(fā)生［8］。在本研究中D組沒呼吸抑制現(xiàn)象，并在拔出喉罩后氣道梗阻、屏氣現(xiàn)象也沒有發(fā)生，這與上述觀點一致。中樞藍(lán)斑核還是傷害性神經(jīng)傳導(dǎo)通路的必經(jīng)之地，抑制該部位能有效抑制傷害性刺激的傳入，并且該藥作用于脊髓α2受體還起到鎮(zhèn)痛作用［9］。所以與阿片類藥物合用時，會增強(qiáng)阿片類藥物的藥效，從而解釋了P組中術(shù)畢MAP、HR有顯著上升趨勢，而D組沒有。另外，本試驗驗與國外研究證實［10，11］：0.3 ～1.0 μg/kg 右美托咪定能有效的抑制術(shù)后蘇醒期躁動。

綜上，在高齡患者的靜脈麻醉中，右美托咪定能有效的維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，安全地維持喉罩通氣，并能提高術(shù)后的蘇醒質(zhì)量。

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