梁新 李榮凱 孟凡云

重癥肺炎是呼吸內科常見危重癥之一，其住院率及死亡率均很高。缺氧、病原微生物及其毒素作為始動因子，可引起機體的微血管內皮損傷，炎性介質如內皮素、血管緊張素、前列素A2及組織胺等釋放，引起小動脈痙攣、血小板聚集、血液粘滯度異常和微血管血栓形成，最終導致多器官功能衰竭［1］。凝血機制異常的變化常常貫穿疾病始終，甚至是導致疾病加重的主要原因。在常規(guī)抗感染治療的基礎上采用低分子肝素鈣皮下注射，觀察其臨床療效，血氣分析變化及血小板計數、APTT的情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2010年12月至2012年11月在新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院呼吸科住院的重癥肺炎患者，均符合我國制定的重癥肺炎標準［2］：①意識障礙;②呼吸頻率＞30次/min;③PaO2，＜60 mm Hg、PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療;④血壓＜90/60 mm Hg;⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大50%;⑥少尿：尿量＜20 ml/h，或＜80 ml/4 h，或急性腎衰竭需要透析治療。隨機分為對照組和治療組。對照組24例，其中，男性13例，女性11例;年齡35～95歲，平均(62.6±5.7)歲;治療組24例，其中，男14例，女10例;年齡40～89歲，平均(60.1±6.5)歲。兩組在年齡、性別及實驗室檢查方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組應用常規(guī)治療，包括吸氧、抗感染治療、平喘化痰藥物，以及支持對癥治療。治療組在常規(guī)治療的基礎上加用低分子肝素鈣皮下注射，1次/d，6000U/次。

1.3 觀察指標 記錄患者治療前和治療5 d后的癥狀總有效率、血氣分析中PaO2、血小板計數及D-二聚體。

1.4 療效評定標準 判定標準：溫度＜38℃，呼吸平穩(wěn)，啰音明顯減少。將3 d內達到判定標準為顯效，3～5 d為有效，＞5 d為無效?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組顯效10例、有效12例和無效2例，總有效率為91.6%;對照組顯效7例、有效11例和無效6例，總有效率為75%;兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見圖1。

治療組血氣分析PaO2顯著高于治療前(P＜0.05)，明顯高于對照組(P＜0.05);治療組血小板計數較治療前明顯改善(P＜0.05)，與對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而APTT延長，與治療前差異無統(tǒng)計學意義，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見圖2。

圖1 治療組與對照組總有效率比較

圖2 治療組與對照組治療前后PaO2、PLT、APTT比較

3 討論

研究發(fā)現，重癥肺炎時除微生物的直接侵害，更重要的損傷是微生物及其蛋白質或脂質產物啟動了自身免疫系統(tǒng)參與調控的一系列生物連鎖反應。缺氧、病原微生物及其毒素作為始動因子，可引起機體的微血管內皮損傷，炎性介質釋放，引起小動脈痙攣、高粘滯血癥和微循環(huán)障礙，晚期常常出現彌散性血管內凝血(DIC)表現，病死率甚高［3］。凝血機制異常的變化常常貫穿疾病始終。早期即干預異常的凝血狀態(tài)，阻斷其病理發(fā)展，對于挽救重癥肺炎患者生命有重要意義。

低分子肝素是普通肝素通過化學或酶解方法裂解為一些分子量2000～8000、平均分子量為3000～6000的組分，具有以下特點：1、抗因子Ⅹa活性強，不明顯延長APTT，出血副作用少。2、促進纖溶作用。3、增強血管內皮細胞的抗栓作用，不干擾血管內皮細胞的其他功能，不影響血小板數量和機能，副作用小。皮下注射的生物利用度達98%，遠遠高于普通肝素。

低分子肝素鈣具有抗凝、抗血小板聚集，改善微循環(huán)，還可阻止5-羥色胺釋放。從而增加組織的血流灌注，改善器官功能，有助于重癥支氣管肺炎的癥狀改善，縮短療程。還能夠通過調節(jié)免疫、抑制炎癥介質瀑布爆發(fā)而抗炎，通過穩(wěn)定呼吸、循環(huán)、血液等系統(tǒng)阻斷疾病向MODS、MOF甚至DIC方向惡化［4］。其作用機制為：①較強的粘附阻斷作用;②通過抗凝激活肺泡壁的脂蛋白酶使黏液分泌物水解，利于滲出改善，解除氣管痙攣，改善換氣，改善低氧血癥;③肝素還可以擴張小動脈和小靜脈，降低肺循環(huán)阻力，減低心臟前后負荷，糾正心衰，從而升高血氧飽和度;④肝素還具有抗血栓、抗炎、抗過敏、抗自由基損傷、免疫調節(jié)及降低氣道阻力等作用［5］。

本文在重癥肺炎的治療中，除了常規(guī)抗感染，吸氧，平喘祛痰治療，加用低分子肝素輔助治療，較快控制住臨床癥狀，防治疾病進一步發(fā)展，臨床療效顯著，值得臨床推廣。

［1］ 張心中，魏守蓉．多器官功能衰竭的研究進展．新醫(yī)學，1995，26：454-456．

［2］ 葉任高．內科學(第6版)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.18．

［3］ 張國英，王曉蕾，羅葦，等．重癥肺炎的血小板及凝血功能變化并小劑量肝素佐治效果研究．中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，4(5)：393-394．

［4］ 羅紅芳，龍啟煊，張芹，等．小劑量低分子肝素鈣治療嬰幼兒重癥肺炎療效觀察．吉林醫(yī)學，2009，13(9)：792-793．

［5］ 賀雙文，袁志展，馬紅琴，等．肝素治療嬰幼兒重癥肺炎高凝狀態(tài)40 例分析．陜西醫(yī)學雜志，2010，33(1)：85-86．