侯超峰 錢躍軍 馮慧麗

乳腺癌患者不但具有一般惡性腫瘤患者的不適應(yīng)情緒和行為反應(yīng)，而且還要承受乳房缺失造成的巨大心理沖擊，這些不良的心理社會適應(yīng)將影響疾病的治療、預(yù)后和患者的生活質(zhì)量。鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院普外科通過制定完善、規(guī)范、全程的心理干預(yù)應(yīng)用于我院乳腺外科乳腺癌的綜合治療，明顯改善了乳腺癌患者的心理社會適應(yīng)能力，也取得了滿意的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月至12月本院乳腺外科收治的48例乳腺癌患者為實驗組;選取2011年1月至6月本院乳腺外科收治的39例乳腺癌患者為對照組。所有病例均為女性。實驗組:年齡26～79歲;按UICC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期，其中Ⅰ期13例，Ⅱ期27例，Ⅲ期8例;術(shù)后依病理類型分類，其中導(dǎo)管癌16例，單純癌10例，腺癌4例，髓樣癌9例，其他類型9例。對照組:年齡28～78歲;按UICC標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期，其中Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例;術(shù)后依病理類型分類，其中導(dǎo)管癌13例，單純癌9例，腺癌5例，髓樣癌5例，其他類型7例。兩組患者在性別、年齡、分期及病理類型方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以對比(P＞0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn):乳腺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的;既往有精神疾病以及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙史者;合并重要臟器器質(zhì)性病變或嚴(yán)重功能異常者;年老體弱和惡病質(zhì)者。

1.2 方法 所有病例均施行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)術(shù)中所見及病理結(jié)果輔以化療及免疫、內(nèi)分泌治療。對照組住院期間及出院后行常規(guī)心理安慰;實驗組住院期間及出院后由本科醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)施行全程心理干預(yù)。

1.2.1 心理互助小組的組建 心理干預(yù)互助小組由8～10人組成，住院期間每周進(jìn)行2次，共6周，出院后依實際情況不定時電話聯(lián)系，每月舉行例會不少于1次。住院期間由我科經(jīng)精神病專業(yè)培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士各1人主持，性格開朗、有責(zé)任心、有良好溝通能力、治療效果好的患者1～2人選作組長，負(fù)責(zé)住院期間召集和出院后組織開展活動。主持醫(yī)師和護(hù)士除開展正常工作外，事后要重點對組長進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，和出院后技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.2 實施路徑和方法 (1)進(jìn)行專業(yè)知識的培訓(xùn)，進(jìn)行心理健康的教育，改善對疾病的認(rèn)識力，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;(2)進(jìn)行心理應(yīng)激干預(yù)討論，回憶過去的生活事件，討論焦慮抑郁等不良情緒和行為發(fā)生的原因、情境、形式、規(guī)律，及可能的預(yù)防方案;(3)進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練、音樂治療加放松內(nèi)心意象訓(xùn)練，教會患者控制情緒變化，合理表達(dá)自己的心理需求，合理宣泄自己不良的情緒;(4)進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，進(jìn)行合理的有氧運動，如開展乳腺癌術(shù)后肢體功能康復(fù)操，對提高肌力與關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)肢體功能康復(fù)，恢復(fù)日常生活能力效果不錯［1］;(5)提供美學(xué)信息，實施美學(xué)教育，通過佩戴義乳或乳房重建術(shù)來彌補身體的缺陷，恢復(fù)形體美，經(jīng)常采用正確方法自查自檢對側(cè)健乳;(6)培養(yǎng)患者與他人交往溝通的技術(shù)與能力，以便贏得更多的社會支持;(7)進(jìn)行家庭干預(yù)，增加家庭成員之間的溝通、理解與支持，尤其需要對愛人同時進(jìn)行心理疏導(dǎo)［2］;(8)在每次小組干預(yù)結(jié)束前讓患者相互安慰、鼓勵，增加戰(zhàn)勝疾病的信心;(7)在小組干預(yù)結(jié)束時，由主持人或組長總結(jié)討論，給予組內(nèi)成員祝福;(8)在活動中適當(dāng)加入小游戲，經(jīng)常組織本組成員參加社會公益活動，經(jīng)常組織會餐、野營等戶外活動。

監(jiān)督和反饋機制:醫(yī)院、科室工作人員定期召集各組組長和中堅分子開展討論，了解各組活動開展情況，及時總結(jié)經(jīng)驗并推廣，討論工作中發(fā)現(xiàn)的新問題，提出切實可行的處理意見。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 心理指標(biāo)測定 分別于入院時和1年后進(jìn)行焦慮(HAMA)和抑郁(HAMD)評分。

1.3.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥評定 判斷1年后患側(cè)上肢活動功能有無障礙，以無活動受限，能從事一般性生活及勞動為正常;反之為出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1.3.3 醫(yī)療依從性評定 對患者整體醫(yī)療的依從性進(jìn)行評定，效果顯著和有效的總例數(shù)為有效例數(shù)。(1)效果顯著:患者與醫(yī)護(hù)配合良好，對醫(yī)護(hù)人員信任，對治療的態(tài)度積極主動，向醫(yī)護(hù)人員說明自己的術(shù)后病情，醫(yī)患配合默契;(2)有效:接受治療，但心有疑慮，情緒不穩(wěn)，不斷猜測自己的術(shù)后;(3)無效:醫(yī)患配合欠佳，患者精神萎靡，術(shù)后情緒極不穩(wěn)定，情緒變化多端，術(shù)后恢復(fù)較差。

1.3.4 復(fù)發(fā)率評定 本研究中指1年內(nèi)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例數(shù)所占本組總例數(shù)的比率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 根據(jù)臨床觀察資料特點，計量資料采用t檢驗，不符合正態(tài)分布用秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗或四格表的確切概率法。統(tǒng)計軟件采用SPSS17.0分析。假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較 兩組患者入院時焦慮和抑郁癥狀評分相近，均稍有偏高;1年后再次評分均顯著升高，且對照組明顯高于實驗組。(詳見表1)

表1 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較(n，±s)

表1 兩組治療前后HAMD、HAMA評分比較(n，±s)

例數(shù) HAMA評分評分治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值HAMD實驗組 48 6.25±2.74 8.88±3.61 2.625 0.042 8.06±4.1511.25±4.65 3.188 0.046對照組 39 6.85±3.16 11.69±4.63 4.846 0.001 8.92±3.38 14.69±5.22 5.769 0.002 t值 0.596 2.817 0.860 3.442 P值0.656 0.0390.603 0.041

2.2 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥、醫(yī)療依從性、復(fù)發(fā)率的比較 兩組治療依從性比較實驗組明顯優(yōu)于對照組，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率比較實驗組明顯低于對照組。(詳見表2)

表2 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥、醫(yī)療依從性、復(fù)發(fā)率的比較(n)

3 討論

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占各種惡性腫瘤的7% ～8%［3］。乳腺癌患者的心理社會適應(yīng)是指乳腺癌患者遭受心理應(yīng)激時的情緒反應(yīng)、自我評價和認(rèn)知態(tài)度，以及個體行為與各種不同的群體，如家庭、集體、社會等相適應(yīng)及與社會規(guī)范、習(xí)俗等相協(xié)調(diào)的程度。面對一系列改變和壓力，患者常常出現(xiàn)心理社會適應(yīng)不良，極大地影響了疾病的治療、預(yù)后和患者的生活質(zhì)量。改善乳腺癌患者的心理社會適應(yīng)狀況，可以幫助患者更好地適應(yīng)并治療疾病，延長生存時間，提高生活質(zhì)量。

焦慮、抑郁情緒是乳腺癌患者最常見的情緒反應(yīng)，有研究表明焦慮、抑郁等負(fù)性情緒將影響乳腺癌患者免疫功能，而且在圍術(shù)期及化療期等應(yīng)激事件期間其程度更為明顯［4］。免疫監(jiān)視的作用在于識別和破壞臨床難以識別的原位癌，當(dāng)腫瘤生長超過了機體免疫監(jiān)視的控制時，腫瘤細(xì)胞快速增長形成臨床腫瘤［5］。乳腺癌患者免疫功能的變化還與疾病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，比如研究證實NK細(xì)胞的活性與腫瘤的擴散呈負(fù)相關(guān)，活性越高，復(fù)發(fā)的幾率越低［6］。乳腺癌相關(guān)心理社會因素還包括個性特征、負(fù)性生活事件、應(yīng)對方式及社會支持［7］，很多研究已證明他們在一定程度上影響著乳腺癌患者的細(xì)胞免疫功能及體液免疫功能。這就很好地闡明了本研究中進(jìn)行了積極的心理干預(yù)，患者焦慮抑郁狀態(tài)等不良心理社會適應(yīng)改善后實驗組復(fù)發(fā)率低于對照組的原因，而且由于醫(yī)療的依從性增強，使得醫(yī)療措施更為秩序、有效的進(jìn)行，最大程度發(fā)揮了治療效力，患者的并發(fā)癥也得以減少。

通過本次研究，我們認(rèn)為對乳腺癌患者進(jìn)行完善、規(guī)范、全程的心理干預(yù)可有效消除其不良的心理社會適應(yīng)，避免采取對抗行為，減輕精神壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療，變消極的心態(tài)為積極的心態(tài)，對維持器官系統(tǒng)正常功能和心理平衡，增強應(yīng)激能力和免疫力，減輕痛苦提高生存質(zhì)量和生存率有著非常積極的作用，有助于患者全面康復(fù)，早日回歸家庭，回歸社會。當(dāng)然，在治療中我們也不應(yīng)當(dāng)過度夸大心理干預(yù)的作用，畢竟提高手術(shù)質(zhì)量，術(shù)中注意無瘤技術(shù)操作，再加上術(shù)后規(guī)范的綜合治療是保障治療效果的根本。心理干預(yù)只是上述治療之外的必要支持和補充措施，它通過提高上述措施的治療效果來提高患者的生活和生命質(zhì)量。

［1］ 王變麗，司形云，于文蕊，等．乳癌術(shù)后患側(cè)肢體功能康復(fù)臨床觀察．護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(8):715-716.

［2］ 吳志祥．乳腺癌手術(shù)后病人的心理康復(fù)．中國臨床康復(fù)，2002，6(6):788-789.

［3］ 張玉紅，戚艷麗．乳腺癌術(shù)后傷口護(hù)理及患肢功能鍛煉．中華護(hù)理雜志，2005，112(22):46.

［4］ 潘芳，毛雪琴．圍手術(shù)期乳腺癌患者情緒與免疫功能的研究．山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2005，43(1):60-62.

［5］ Dunn G，Bruce A．Cancer immunoediting:From immunosurveillance to tumor escape．Nal Immunol，2002，3:991-998.

［6］ Levy SM，Herberman RB，Lippman M，et al．Immunological and psychosocial predictors of disease recurrence in patient s with early stage breast cancer．Behav Med，1991，17(2):67-75.

［7］ 龔蕉椒，周穎清，吳凱南．乳腺癌患者心理社會因素與免疫功能的相關(guān)性．現(xiàn)代腫瘤學(xué)，2008，16(2):122-125.