羅 健

重慶南岸中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 400061

高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭主要危險(xiǎn)因素之一。根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南，年齡在60歲以上，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓（SBP）≥140 mm Hg，舒張壓（DBP）＜90 mmHg則為老年單純收縮期高血壓[1]。老年高血壓患者需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)[2]。筆者自2006年2月—2008年2月采用氨氯地平（商品名：絡(luò)活喜，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）聯(lián)合依那普利片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司）治療老年高血壓80例，經(jīng)隨訪8周有效率87.5%，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例患者，男42例，女38例，年齡60～80歲，病程1～20年，合并冠心病40例，2型糖尿病28例，血脂異常癥25例，擴(kuò)張型心肌病14例，腦梗死3例。

1.2 納入與排出標(biāo)準(zhǔn)

選自本院門診及住院隨訪患者。血壓等級(jí)評(píng)定參照2005年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，且≤80歲；②血壓未達(dá)標(biāo)2級(jí)、3級(jí)高血壓患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞80歲，或＜60歲；②繼發(fā)性高血壓；③高鉀血癥；④雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；⑤嚴(yán)重肝功能障礙、腎功能障礙（血肌酐＞3 mg/dL）；⑥對(duì)鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物過敏患者。

1.3 血壓及無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)

入選患者治療前3次非同日血壓均值數(shù)為治療前血壓，治療后測(cè)量3次非同日血壓均值為治療后血壓。無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓采用Meditech Ltd.公司. serialNO. 99/042156型無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓所測(cè)24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP血壓值為治療前后血壓。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 經(jīng)篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)者停用其他降壓藥1周后給予氨氯地平5 mg，1次/d，依那普利片5 mg，2次/d，治療4周，血壓未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，氨氯地平10 mg，1次/d或/和依那普利片10 mg，2次/d，伴血脂、血糖異常者給與相應(yīng)調(diào)脂、降血糖治療。

1.4.2 觀察指標(biāo)及隨訪 臨床癥狀：頭昏、頭痛、胸悶、咳嗽、皮疹、氣促、耳鳴等癥狀，體征：血壓、皮疹、下肢水腫。治療前后查肝腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：比原血壓收縮壓下降≥30 mmHg，舒張壓下降≥20 mm Hg或降至正常；有效：比原血壓收縮壓下降＜30 mm Hg，舒張壓下降未達(dá)10 mm Hg但降至正?；蛳陆?0～19 mm Hg；無效：血壓無下降或舒張壓下降＜10 mm Hg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 降壓治療效果

入選80例患者，顯效40例，有效30例，無效10例?？傆行?7·5%，見圖1。

圖1

2.2 血壓及無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)定血壓下降情況，較治療前明顯下降

見表1。

表1 治療前后血壓及無創(chuàng)血壓（n=80）

2.3 不良反應(yīng)

4例出現(xiàn)刺激性干咳，經(jīng)對(duì)癥處理能耐受。2例出現(xiàn)頭痛，能耐受。均未停藥。

3 討論

老年高血壓患者一部份由原有高血壓進(jìn)展而來；一部份常伴有血脂異常、糖尿病；在此基礎(chǔ)上大動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，其大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，動(dòng)脈彈性減弱，使血管壁纖維增生，從而使血壓升高。老年高血壓以收縮壓增高明顯，脈壓增大；血壓變異性大，易發(fā)生低血壓，多同時(shí)存在其他心血管病危險(xiǎn)因素和（或）靶器官損害，應(yīng)慎重選擇治療藥物。老年高血壓理想降壓藥物應(yīng)符合平穩(wěn)、有效、不良反應(yīng)少、服藥簡單方便等特點(diǎn)。氨氯地平屬于長效鈣拮抗劑（CCB），它有降低外周血管阻力及強(qiáng)大的擴(kuò)冠作用，有抗血小板聚集、防治動(dòng)脈粥樣硬化形成，保護(hù)血管內(nèi)膜，改善心肌血供的作用。它是一種作用較長的鈣離子拮抗劑，血漿半衰期長達(dá)35～50 h。氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，與帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜結(jié)合，能持久地發(fā)揮阻滯血管平滑肌細(xì)胞鈣通道作用。它能強(qiáng)效、平穩(wěn)、持久、有效控制晨峰血壓、是聯(lián)合降壓的理想選擇。依那普利片屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少[3]。ACEI與CCB聯(lián)用，即可抑制后者對(duì)RAS的激活作用，又顯著降低外周血管阻力，降壓用與ACEI互補(bǔ)。CCB主要直接作用于冠狀動(dòng)脈平滑肌，ACEI則對(duì)動(dòng)脈壁有特異性的抗增生作用；CCB使心肌舒張，可增加舒張期的心肌充盈量，ACEI則逆轉(zhuǎn)不良的心肌重構(gòu)，預(yù)防充血性心力衰竭；CCB主要擴(kuò)張腎入球小動(dòng)脈，而ACEI主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈。此外，CCB可增強(qiáng)組織纖溶酶原激活物（t-PA）的活性，ACEI則通過降低血漿纖溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）的水平，從而改善纖溶平衡。因此，ACEI與CCB聯(lián)合治療不僅可協(xié)同降壓，而且對(duì)冠狀動(dòng)脈、心臟和腎臟具有互補(bǔ)作用，對(duì)纖溶功能也有積極的作用，在提高療效的同時(shí)，還可減少不良反應(yīng)，如ACEI可減輕CCB引起的外周水腫。

我國2002年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人高血壓患病率高達(dá)49.1%。然而，患者的治療率和血壓控制率卻僅24.7%和6.1%。我國已成為世界上受高血壓危害最嚴(yán)重的國家之一。合理選擇降壓藥物不僅有利于控制老年高血壓患者的血壓，更重要的是降低患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件。我們采用長效CCB（氨氯地平）聯(lián)合ACEI（依那普利）治療老年高血壓80例，隨訪8周，血壓得到很好控制，有效率87.5%。而且不良反應(yīng)少，依從性高。說明選用氨氯地平聯(lián)合依那普利治療老年高血壓療效好。

[1] 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐2002—規(guī)范化治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2002：284-285.

[2] 老年高血壓診斷與治療中國專家共識(shí)組.老年高血壓的診斷與治療2008中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（12）：1046-1050.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)（2005年修訂版）[J].Chin JHyertens，2005，13（Supp 1）：1-53.

[4] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社出版，2008（4）：259.