林菱 鄭淮武 李奕

新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒住院時間長，免疫功能低下，侵入性操作多，較長時間使用廣譜抗生素的，使得院內(nèi)感染機率大大增加。近年來新生兒重癥監(jiān)護病房肺炎克雷伯桿菌院內(nèi)感染，尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株檢出率逐年升高，感染后新生兒病情迅速加重，病死率極高。本研究收集近年來本院院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌敗血癥新生兒血培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實驗進行分析，旨在為指導臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患兒均為院內(nèi)感染病例，均符合新生兒敗血癥［1］及院內(nèi)感染診斷標準。其中男18例，女12例;早產(chǎn)兒17例，足月兒9例，過期產(chǎn)兒4例;剖宮產(chǎn)20例，自然分娩10例。臨床表現(xiàn)為：納差，反應差，體溫升高或下降，呼吸暫停或呼吸暫停，呻吟，腹脹，黃疸加重，皮膚發(fā)紺或花斑紋。

1.2 藥敏試驗方法以及質(zhì)控菌 培養(yǎng)儀為美國BACTEC-9050，血液標本培養(yǎng)采用含樹脂小兒增菌培養(yǎng)瓶(美國B-D公司)，細菌鑒定應用ATB微生物鑒定系統(tǒng)(法國梅里埃公司)。藥敏實驗采取K-B紙片擴散法測定抑菌環(huán)直徑，按NCCLS 2004年標準進行ESBLs紙片法篩選和確證試驗，CLSIM100-S19標準判定結(jié)果［2］。標準質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922作為藥敏試驗質(zhì)控菌，肺炎克雷伯菌ATCC700603作為陽性質(zhì)控菌，大腸埃希菌ATCC25922作為陰性質(zhì)控菌。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌結(jié)果 分離肺炎克雷伯菌共30株，其中產(chǎn) ESBLs 21株，非產(chǎn) ESBLs 9株，產(chǎn) ESBLs率為70%。

2.2 肺炎克雷伯菌對抗生素的耐藥率情況 從表1可以看出，肺炎克雷伯菌對青霉素類及頭孢菌素類抗菌藥物具有較高的耐藥性，對酶抑制劑復合物則比較敏感，比如哌拉西林/他唑巴坦敏感例數(shù) 22(73.33%)，頭孢哌酮/舒巴坦 29(96.67%)，頭孢噻肟/克拉維酸30(100%)，亞胺培南以及喹諾酮類的環(huán)丙沙星基本無耐藥發(fā)生。

3 討論

肺炎克雷伯菌是臨床上常見的條件致病菌，分布于消化道和呼吸道，在宿主抵抗力下降時可迅速進入創(chuàng)傷部位、泌尿系統(tǒng)、肺部等引發(fā)感染，展現(xiàn)較強致病力，甚至進入血液或神經(jīng)系統(tǒng)引起敗血癥或腦膜炎，導致病情加重惡化。近年來肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染呈增長趨勢，并逐漸成為革蘭陰性菌引起院內(nèi)感染的主要致病菌之一。由于新生兒免疫系統(tǒng)不成熟，加上近年來新生兒病房抗生素的廣泛使用，導致新生兒院內(nèi)感發(fā)生率高于成人，且菌株耐藥強［3，4］。

表1 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率情況(株，%)

從本研究的肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率情況可以看出，肺炎克雷伯菌對青霉素類耐藥率最高，耐藥率基本達到100%，頭孢類藥物耐藥率也較高，基本達60～80%，與有關報道相近［5］。原因考慮是我院兒科病房新生兒病房長期使用青霉素類和頭孢類有關，細菌產(chǎn)生的耐藥基因存在于質(zhì)粒上，新生兒免疫力低下，質(zhì)粒通過接合、轉(zhuǎn)化［6］，可以在菌株之間快速橫向傳播，迅速產(chǎn)生耐藥，這也是新生兒病房耐藥菌產(chǎn)ESBLs株遠遠高于醫(yī)院其他科室的原因之一。肺炎克雷伯菌耐藥產(chǎn)生機制主要是產(chǎn)生由質(zhì)粒介導的ESBLs，通常是由普通β-內(nèi)酰胺基因突變而來，能夠水解頭孢菌素、青霉素類以及單環(huán)類抗生素。我們的研究還發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌對加酶抑制劑敏感性大大提高，比如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟/克拉維酸基本是零耐藥率。本研究發(fā)現(xiàn)亞胺培南的耐藥率為0，對重癥院感新生兒療效也顯著，亞胺培南屬碳青霉烯類抗生素，對β2內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，因此是目前新生兒院感最有效的首選抗生素。然而目前已經(jīng)有研究篩選出持續(xù)高產(chǎn)型AmpC酶菌株，如果進一步出現(xiàn)質(zhì)粒介導的AmpC酶菌株，則將面臨無藥物可控制的嚴重院感，后果不堪想象。因此除非有確切的細菌培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合臨床支持診斷，否則應該慎用此類藥物，不應用于預防性用藥或經(jīng)驗性用藥。

總之，院內(nèi)感染肺炎克雷伯菌敗血癥的耐酶菌株較多，耐酶率高，特別是對青霉素類及頭孢類，為減少耐藥性的產(chǎn)生，新生兒科醫(yī)師加強防感染意識，重視手衛(wèi)生以及病房環(huán)境的消毒和清潔，嚴密把握抗生素適應證，進行病原學監(jiān)測，按照藥敏試驗結(jié)果合理使用抗生素。

［1］佘加林，吳仕孝.新生兒敗血癥的診療方案.中華兒科雜志，2003，41(2)：897-899．

［2］CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement.CLSI document M100-S19.Wayne PA：Clinical and Labortory Standards Institute，2009：34-112．

［3］CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement.CLSI document M100-S19.Wayne PA：Clinical and Labortory Standards Institute，2009：34-112．

［4］MayhallCG.Hospital epidemiology and infection control 3rd ed.Philadelphia：Lippincott Williams and Wilkins，2004：1659-1702．

［5］朱敏麗，鄭戈，陳金妮，林振浪，朱將虎，林錦.晚發(fā)型新生兒敗血癥院內(nèi)感染和社區(qū)感染的病原菌對比與分析.中華兒科雜志，2008，46(2)：124-127．

［6］Extended spectrumβ-lactamases in the 21 st century：characterization，epidemiology，and detection of this important resistance threat.Clin Microbiol Rev，2001，14(4)：933-951．