孟祥慈 黃曉峰 韓 英 王文勇 李永強(qiáng) 亢君君

1.第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中心實(shí)驗(yàn)室，陜西西安 710032；2.安徽省蕭縣人民醫(yī)院普外科，安徽蕭縣 235200；3.第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院，陜西西安 710032；4.第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)與病理生理學(xué)教研室，陜西西安 710032

家族性結(jié)合型高膽紅素血癥有2種類(lèi)型：Rotor 綜合征和Dubin-Johnson 綜合征。Dubin-Johnson 綜合征于1954年由Dubin 和Johnson 首先報(bào)道，是一種慢性、良性、間歇性黃疸[1]，主要為結(jié)合型高膽紅素（直接膽紅素）血癥。由于肝細(xì)胞內(nèi)性質(zhì)未明色素的沉積使肝臟呈黑色[2]。研究發(fā)現(xiàn)沉積的色素顆粒不是黑色素[3]，而溶酶體在某些肝臟疾病中起重要作用，尤其是某些代謝紊亂[4-7]。脂褐素是溶酶體消化后殘留的成分，是人類(lèi)肝臟常見(jiàn)的色素，推測(cè)肝細(xì)胞脂褐素與這些色素可能有關(guān)。本研究主要觀察了該綜合征肝細(xì)胞內(nèi)顆粒的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)并與脂褐素顆粒進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院2009年1月～2011年11月門(mén)診和住院的患者18例，其中，男11例，年齡 14～46 歲，平均（26.7±10.3）歲；女7例，年齡 17～48 歲，平均 （34.0±12.5）歲。其中10例患者有典型的 Dubin-Johnson 綜合征的表現(xiàn)，如持續(xù)性結(jié)合型高膽紅素血癥（直接膽紅素升高）、總膽紅素為28.2～59.6 μmol/L，直接膽紅素為15.3～35.8 μmol/L。肝穿刺組織肉眼呈黑色、肝臟組織學(xué)檢查正常，肝細(xì)胞內(nèi)有色素沉積、Bromsulphale 清除異常。3例患者只發(fā)現(xiàn)黃褐色色素沉積。色素用Gmelin 和鐵染色陰性。HE 染色、消化后PAS 染色、Hueck 反應(yīng)、氨銀染色和Schmorl 反應(yīng)都顯示與脂褐素相同。1例入院時(shí)有輕度黃疸、惡心、嘔吐。在入院前1年出現(xiàn)類(lèi)似發(fā)作。體檢發(fā)現(xiàn)脫水和輕度黃疸。入院第2天，嘔吐停止，4 d 后鞏膜黃染消退。4例患者以黃疸入院，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟位于右肋緣下1 cm，無(wú)鞏膜黃染。所有病例均進(jìn)行了經(jīng)皮肝穿刺活檢，病理檢查確診為Dubin-Johnson 綜合征。

1.2 方法

為進(jìn)行比較研究，對(duì)18例患者的肝臟活檢標(biāo)本進(jìn)行了透射電鏡檢查。用于電鏡檢查的活檢標(biāo)本固定于25 g/L 戊二醛4 h，用10 g/L 鋨酸后固定1 h，PBS 洗滌后、梯度酒精脫水、Epon 812 包埋。玻璃刀切半薄切片甲苯胺藍(lán)染色光鏡觀察定位后，進(jìn)行70 nm 超薄切片；醋酸鈾、檸檬酸鉛染色后，JEM-2000EX 透射電鏡（日本電子光學(xué)有限公司）觀察。

2 結(jié)果

半薄切片甲苯胺藍(lán)染色發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞內(nèi)有明顯色素沉積，主要見(jiàn)于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管周?chē)▓D1A）。定位切取含色素顆粒部位肝組織進(jìn)行超薄切片，鈾、鉛染色后發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有特征性的單層膜包裹顆粒。大小為0.2～1.0 μm。顆粒大多聚集于毛細(xì)膽管周?chē)鷧^(qū)域的肝細(xì)胞內(nèi) （圖1B），也可散在分布于肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)（圖1C）。顆粒通常包括3種成分：沉積有鐵蛋白樣的基質(zhì)、電子致密體和脂樣小滴（圖1D）。這些顆粒缺少典型脂褐素顆粒的分葉結(jié)構(gòu)，每個(gè)溶酶體部分為多形性，電子密度不一。常存在許多與脂滴相關(guān)非常致密的小體，而溶酶體的其余部分由中等電子密度的均一性顆粒物組成，表現(xiàn)為點(diǎn)彩狀外觀。與脂褐素相比，它們相對(duì)富含顆粒狀基質(zhì)，而脂滴樣結(jié)構(gòu)少見(jiàn)（圖1E），這些顆?？苫ハ嗳诤?，形成更大的不規(guī)則結(jié)構(gòu)（圖1F）。肝小葉中央?yún)^(qū)可發(fā)現(xiàn)大量無(wú)定形顆粒（圖1B），這些顆粒缺少脂滴樣結(jié)構(gòu)。相反，在肝小葉周?chē)母渭?xì)胞內(nèi)電子致密小體豐富（圖1E）。在某些方面，它們類(lèi)似脂褐素，但與脂褐素不同的是，某些顆粒內(nèi)含有明顯的致密核心結(jié)構(gòu)。

3 討論

通常Dubin-Johnson 綜合征觀察到的顆粒與脂褐素一樣由3種成分組成：沉積有鐵蛋白樣顆粒的基質(zhì)、電子致密小體和脂滴樣結(jié)構(gòu)。肝小葉中央?yún)^(qū)，顆粒幾乎全由基質(zhì)組成，有時(shí)為無(wú)定形結(jié)構(gòu)。這些顆?？赡苁呛诟蔚脑?。需要強(qiáng)調(diào)的是在Dubin-Johnson 綜合征肝小葉中央?yún)^(qū)未發(fā)現(xiàn)脂褐素樣顆粒，在周?chē)鷧^(qū)有些顆粒類(lèi)似脂褐素。肝細(xì)胞脂褐素常在老年人或疾病狀態(tài)出現(xiàn)。在代謝性障礙、Gilbert綜合征[8]、濫用止痛劑、胃潰瘍、不明原因肝大患者也曾發(fā)現(xiàn)脂褐素顆粒。不同個(gè)體，Dubin-Johnson 綜合征顆粒的微細(xì)結(jié)構(gòu)變化較大，甚至在典型的Dubin-Johnson 綜合征病例也是如此。文獻(xiàn)中至少有3 類(lèi)Dubin-Johnson 綜合征變型：無(wú)黃疸脂色素肝功能障礙、體質(zhì)性高膽紅素血癥伴血清非結(jié)合膽紅素和肝臟脂色素樣色素，介于Rotor 和Dubin-Johnson 綜合征之間的中間綜合征。在某些大家族的Dubin-Johnson 綜合征，研究發(fā)現(xiàn)色素沉積程度與膽紅素血清濃度無(wú)關(guān)。

綜上所述，脂褐素沉積可出現(xiàn)在多種病理情況下，包括體質(zhì)性高膽紅素血癥。一般組織化學(xué)方法不容易鑒別Dubin-Johnson 綜合征的色素以及脂褐素。肝小葉中央脂褐素樣色素沉積是Dubin-Johnson 綜合征的診斷指標(biāo)之一，但不具有特異性。正如本研究所發(fā)現(xiàn)沉積有鐵蛋白樣顆粒的基質(zhì)是Dubin-Johnson 綜合征的特點(diǎn)之一，而且顆?？苫ハ嗳诤希w粒內(nèi)還可出現(xiàn)致密核心。這些具有致密核心結(jié)構(gòu)的特殊色素顆粒是其他任何高膽紅素血癥患者肝活檢都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的，可作為Dubin-Johnson 綜合征的超微結(jié)構(gòu)特征，具有特殊的診斷價(jià)值。這些顆粒與肝臟變色之間的關(guān)系以及這些顆粒與高膽紅素血癥之間的關(guān)系還有待研究。

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