譚江源 劉俊峰 楊 宇 趙 利

湖南省湘潭縣人民醫(yī)院，湖南湘潭 411228

肺炎是臨床上常見(jiàn)的感染性疾病，病死率僅次于心、腦血管疾病[1]，嚴(yán)重威脅人類的健康。引起肺炎的病原體主要有病毒、細(xì)菌、支原體、真菌等，近年，因廣譜抗菌藥物的濫用，造成耐藥菌群引起的肺炎逐漸增多，給臨床的治療增加了難度。本文分析885例肺炎住院患兒的臨床病歷資料，旨在研究?jī)和?xì)菌性肺炎感染病原體的分布及耐藥情況，合理地指導(dǎo)臨床用藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖南省湘潭縣人民醫(yī)院兒科2010年1月～2012年1月885例肺炎住院患兒為研究對(duì)象，小兒肺炎的診斷參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[2]，臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音、氣促、呼吸困難結(jié)合X 線及CT 可確診。肺炎的病原體診斷以實(shí)驗(yàn)室檢查（細(xì)菌培養(yǎng)、血清學(xué)實(shí)驗(yàn)）為依據(jù)，其中確診為細(xì)菌性肺炎患兒327例。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初診患者，入院前半年內(nèi)無(wú)抗生素使用史，注意排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病病例。

1.2 方法

所有研究對(duì)象收治入院后，在使用藥物治療前取痰標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。標(biāo)本的采集選擇晨痰，患者清潔口腔，取下呼吸道痰標(biāo)本于無(wú)菌容器內(nèi)立即送檢，標(biāo)本合格標(biāo)準(zhǔn)：痰標(biāo)本鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞：多核白細(xì)胞＜1∶25 或鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍鏡，多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍鏡，痰標(biāo)本接種于哥倫比亞血平板、中國(guó)藍(lán)、真菌顯色平板及巧克力平板（35℃、CO2培養(yǎng)），培養(yǎng) 24～48 h 觀察結(jié)果，菌落的初步鑒定根據(jù)菌落特點(diǎn)、革蘭染色及氧化酶、觸酶等，種屬鑒定采用全自動(dòng)微生物分析儀Vitek-32（法國(guó)生物梅里埃），藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B）測(cè)定，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）采用紙片確證試驗(yàn)，質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922（湖南臨床檢驗(yàn)中心），所有操作參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌性肺炎的季節(jié)性分布

885例肺炎患兒經(jīng)痰培養(yǎng)、血清學(xué)試驗(yàn)、PCR 確診，細(xì)菌性肺炎327例（36.9%），其中，男189例，女138例；年齡2 d～16 歲，平均（8.6±3.2）歲；支原體肺炎 269例（30.4%），病毒性肺炎212例（24.0%），其他77例（8.7%），其中細(xì)菌性肺炎的季節(jié)性分布見(jiàn)表1。四季細(xì)菌性肺炎發(fā)生率經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=80.58，P<0.01），細(xì)菌性肺炎以春季多發(fā)。見(jiàn)表1。

表1 細(xì)菌性肺炎的季節(jié)性分布

2.2 細(xì)菌性肺炎主要菌種分布

327例細(xì)菌性肺炎主要菌種分布：G-桿菌感染198例，占60.6%，其中肺炎克雷伯菌 （17.4%）、銅綠假單胞菌（15.0%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（9.8%）、大腸埃希菌（8.0%）比較常見(jiàn)；G+球菌感染129例，占39.4%，其中金黃色葡萄球菌（11.6%）、肺炎鏈球菌（9.8%）比較常見(jiàn)。見(jiàn)表2。

表2 327例細(xì)菌性肺炎主要菌種分布

2.3 主要G-桿菌對(duì)臨床常見(jiàn)抗菌藥的耐藥情況

亞胺培南對(duì)主要主要G-桿菌比較敏感，頭孢呋辛、氨芐西林耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重。見(jiàn)表3。

2.4 主要G+球菌對(duì)臨床常見(jiàn)抗菌藥的耐藥情況

萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星對(duì)主要G+球菌比較敏感，其他均存在不同程度的耐藥現(xiàn)象。見(jiàn)表4。

3 討論

細(xì)菌逐漸成為兒童呼吸道感染的主要病原體，在本地區(qū)細(xì)菌性肺炎占兒童肺炎的36.9%，有明顯的季節(jié)性，以春季高發(fā)，占42.2%。研究數(shù)據(jù)顯示：在細(xì)菌感染引起的肺炎中，G-桿菌逐漸取代肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等比較傳統(tǒng)的G+球菌[3]而成為引起肺炎的主要病原體，其中以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌比較常見(jiàn)，尤其肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌所占比例分別為17.4%、15.0%與肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌所占比重11.6%、9.8%比較有差異，肺炎克雷伯菌分布廣泛，易引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等感染[4]，其傳播與易感者免疫力低下及抗菌藥物的不合理使用有很大的關(guān)系。細(xì)菌性肺炎病原體變遷從外源性致病菌向內(nèi)源性致病菌轉(zhuǎn)變是抗菌藥物濫用下的一種趨勢(shì)[5-7]，在我院肺炎感染病原體分布上支持上述觀點(diǎn)。

表3 主要G-桿菌對(duì)臨床常見(jiàn)抗菌藥的耐藥情況[n（%）]

表4 主要G+球菌對(duì)臨床常見(jiàn)抗菌藥的耐藥情況[n（%）]

細(xì)菌性肺炎病原體的耐藥現(xiàn)象比較普遍，在G-桿菌的主要病原體對(duì)頭孢類及氨芐西林等臨床比較常用的抗菌藥物耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，亞胺培南對(duì)幾種主要的G-桿菌比較敏感，這與本地區(qū)碳青霉烯類抗生素應(yīng)用比較少有關(guān)，同時(shí)研究數(shù)據(jù)提示：銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌此類在院內(nèi)感染中常見(jiàn)的菌群[8]發(fā)生在兒童普通肺炎的比重不斷上升值得我們關(guān)注，銅綠假單胞胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的發(fā)生與多種抗生素的不合理共用有密切關(guān)系[9]。對(duì)主要的G+球菌萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星比較敏感，青霉素、氨芐西林對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重，均超過(guò)90%，有資料顯示青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染已發(fā)生菌血癥及嚴(yán)重的并發(fā)癥[10]。對(duì)于廣泛耐藥的肺炎鏈球菌在掌握用藥指征的基礎(chǔ)上主張首選諾酮類如左氧氟沙星有較好的療效。

肺炎是臨床常見(jiàn)的疾病[11]，其病原體分布及耐藥地區(qū)、抗生素使用習(xí)慣等多方因素的影響，臨床應(yīng)以藥敏實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)用藥，合理使用抗生素，盡量減少耐藥菌群的產(chǎn)生。

[1]樊淑珍，燕成嶺，劉洋.下呼吸道感染病原體分布及耐藥性分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（3）：204-206.

[2]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7 版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1185-1191.

[3]胡皓夫.重癥肺炎的診斷與治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（6）：408-410.

[4]吳肖仙，陳均順.肺炎克雷伯菌的耐藥性分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（13）：2117-2119.

[5]周月清，黃支密，秦玲.鮑曼不動(dòng)桿菌TEM 基因及氨基糖苷類修飾酶基因初步研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2005，28（2）：200-202.

[6]王芊，華川.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在肺炎致病機(jī)制中的研究進(jìn)展[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（5）：43-46.

[7]宮姝寧，宮署明，樸商，等.院內(nèi)獲得性念珠菌肺炎41例臨床分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（4）：11-12.

[8]梅湛強(qiáng)，林勁松，徐小彭.佛山地區(qū)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)與細(xì)菌耐藥性變遷的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（22）：126-128.

[9]王德，江嬋娣，曹玉.重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分布及耐藥性[J].中國(guó)感染控制雜志，2011，10（3）：217-218.

[10]汪健，李華，胡曉彥.社區(qū)獲得性肺炎病原菌構(gòu)成及耐藥分析[J].實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，29（3）：227-229.

[11]李由，彭旭.社區(qū)老年獲得性肺炎30例臨床分析[J].內(nèi)科，2012，7（3）：268-270.