李英娜 劉志建 侴偉平

1.遼寧省腫瘤醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110042；2.沈陽市兒童醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧沈陽 110032

全麻蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）主要表現(xiàn)為躁動、興奮不安、定向存在障礙。EA 是食管癌根治術患者常見的并發(fā)癥，可引起血壓上升、心率加快、煩躁，進而導致墜床、誤吸、窒息，增加心腦血管意外事件發(fā)生率，嚴重甚至發(fā)生死亡[1]。遼寧省腫瘤醫(yī)院麻醉科于2009年5月～2012年10月在食管癌根治術患者術畢前30 min 靜脈注射臨床常規(guī)劑量地佐辛和帕瑞昔布鈉，以研究其療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為行食管癌根治術患者，共80例，男52例，女28例；年齡 39～71 歲，平均（46.5±7.9）歲；體重 49～78 kg。ASAⅠ或Ⅱ級，無心、肺、肝、腎功能明顯異常，無冠心病、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍等病史，無非甾體類和阿片類藥物過敏史，無長期服用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物史。將其隨機分為四組，即 A、B、C、D 組，每組 20例。

1.2 麻醉方法

各組患者麻醉前均不予用藥?；颊呷胧页Ｒ?guī)建立靜脈通道，檢測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，芬太尼 4 μg/kg，丙泊酚 1 mg/kg 順序誘導，氣管插管成功接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率 12 次/min，呼氣末二氧化碳分壓 4～6 mg/（kg·h）。麻醉維持：術中靜脈持續(xù)泵入丙泊酚 4～6 mg/（kg·h）、舒芬太尼 5 μg/（kg·min）， 間斷推注羅庫溴銨每次 0.1 mg/kg 保證術中肌松要求。手術結束前30 min，A 組予靜注地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司）10 mg；B 組靜注帕瑞昔布鈉40 mg（輝瑞制藥有限公司）；C 組靜注帕瑞昔布鈉40 mg+地佐辛10 mg；所有擬觀察藥物稀釋至4 mL。D 組靜注等量生理鹽水4 mL。術畢前10 min 停止丙泊酚和芬太尼，術畢送入PACU，出現(xiàn)自主呼吸后靜注新斯的明0.02 mg/kg 和阿托品0.01 mg/kg。

1.3 觀察指標

①EA 發(fā)生率和躁動程度評分[2-3]：0分為基本無躁動：安靜且合作；1分為輕度躁動：有刺激時躁動，能聽從醫(yī)護人員的指令；2分為中度躁動：不能安靜，嘗試坐起來，經常咬氣管導管，需保護性束縛；3分為重度躁動：非常不合作，劇烈掙扎，試圖自行拔出氣管導管、胃管等，并有翻身、起床等危險舉動，需按壓制動。②鎮(zhèn)痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）：完全無痛為0分；有隱痛，1分；輕微疼痛，2分；有明確疼痛，可忍受，3分；比較疼痛，要求鎮(zhèn)痛，4分；明顯疼痛，不能忍受，5分；較嚴重疼痛，煩躁，6分；重度疼痛，7～9分；劇痛，10分。③鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay 法：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜且合作；3分為嗜睡，但服從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為呼喚不醒，睡眠狀態(tài)。④記錄蘇醒時間（術畢至服從口令握手、睜眼時間）、意識恢復時間（術畢至能準確回答簡單問題如自己姓名、出生時間等的時間）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組術后發(fā)生躁動情況比較

A、B、C 三組患者躁動的評分、發(fā)生率均明顯低于D 組（P＜0.05），而C 組又明顯低于A 和B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 四組術后發(fā)生躁動情況比較

2.2 四組蘇醒及意識恢復時間、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛評分對比

四組術后蘇醒時間、意識恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B、D 組的鎮(zhèn)靜評分明顯高于A、C 組（P＜0.05），無鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生。A、B、C 三組鎮(zhèn)痛評分均少于D組，同時C 組鎮(zhèn)痛評分明顯低于A、B 兩組（P＜0.05）。見表2。

2.3 不良反應

四組無呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐不良反應：A 組2例（10.0%），B 組 2例（10.0%），C 組 3例（15.0%），D 組 0例（0.0%），各組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

全麻患者EA 是麻醉復蘇期一個重要的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為興奮不安、躁動、定向功能障礙。發(fā)病機制尚不明確，目前認為，應用全麻藥物麻醉時，由于其對中樞神經的抑制程度不一，大腦皮層與上行網狀激活系統(tǒng)高級中樞功能未完全恢復，進而發(fā)生認知功能障礙，引起躁動，各種不良刺激特別是切口疼痛是誘發(fā)和加重躁動的最常見原因[4]。食管癌根治術患者由于需要行開胸術，其切口大、創(chuàng)傷嚴重、手術時間長、術后疼痛明顯，因此EA 發(fā)生率高，癥狀更明顯，因此為避免或減少EA，術后充分的鎮(zhèn)痛是至關重要的。

表2 四組蘇醒及意識恢復時間、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛評分對比（±s）

表2 四組蘇醒及意識恢復時間、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛評分對比（±s）

注：與A 組比較，aP＜0.05；與C 組比較，bP＜0.05；與D 組比較，cP＜0.05；與C 組比較，dP＜0.05

組別例數(shù) 蘇醒時間（min）意識恢復時間（min）鎮(zhèn)靜評分（分）鎮(zhèn)痛評分（分）A 組B 組C 組D 組20 20 20 20 9.5±3.1 10.2±2.8 9.6±3.6 10.7±2.9 12.3±3.2 12.7±3.5 13.1±4.1 12.9±3.7 2.4±0.9 2.0±1.1ab 2.7±1.3 1.7±0.6ab 1.6±1.3cd 1.5±1.1cd 0.8±1.0c 3.2±1.5

地佐辛是阿片類受體激動藥和拮抗藥，主要激動κ受體，一般無耐受性，其鎮(zhèn)痛作用明顯，強于嗎啡、可待因等。盡管部分激動和拮抗μ受體，但無明顯的μ受體依賴，因此患者對其成癮性小，且呼吸抑制少見。國外學者也證實了地佐辛藥物依賴性低于傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥[5]。藥理學研究表明，肌內注射地佐辛30 min 起效，持續(xù)作用時間達3 h左右。因此本研究A 組選擇在手術結束前30 min 靜脈滴注地佐辛10 mg，正是考慮到舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失后，讓其能迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛效能，能夠較明顯得防止由于疼痛引起的EA。本研究A 組鎮(zhèn)痛評分低于D 組，其躁動發(fā)生率也明顯低于D 組，而患者蘇醒時間、意識恢復時間較D 組并未延長，也未發(fā)現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜或抑制呼吸，具有較高的安全性。

手術患者應激反應導致釋放炎癥介質，進而外周傷害性感受器被激活，產生傷害性信號，經脊髓上行傳導至丘腦和大腦，經神經中樞整合產生疼痛的感覺；同時中樞神經經下行通路對疼痛進行調控[6]。帕瑞昔布鈉是伐地昔布的前體藥物，后者為一種選擇性環(huán)氧化酶（COX-2）抑制劑，可以同時減少外周和中樞的COX-2 的表達，抑制合成前列腺素，因此伐地昔布具有外周和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用[7]。帕瑞昔布鈉不具備鎮(zhèn)靜催眠作用，對呼吸無抑制作用，其抗炎鎮(zhèn)痛的作用對術后疼痛減輕有確切療效。本研究也證實了術畢前30 min 靜注40 mg 帕瑞昔布鈉能有效減輕和預防EA 發(fā)生，B 組術后疼痛評分及躁動發(fā)生率均顯著低于D 組，而其蘇醒時間、意識恢復時間并未受到影響。

地佐辛與帕瑞昔布鈉均有鎮(zhèn)痛藥物，但作用機制卻不同：前者通過阿片受體起作用，后者抑制外周與中樞的前列腺素釋放。本研究在食管癌根治術術畢前30 min 聯(lián)合靜注地佐辛與帕瑞昔布鈉，產生協(xié)同的鎮(zhèn)痛作用，取得了良好的療效。所有C 組患者因無疼痛，僅有輕度躁動發(fā)生，躁動發(fā)生率顯著低于A 組和D 組，而A、B 組比較無差異，證明了聯(lián)合應用兩種藥物，對預防EA 效果更佳，優(yōu)于單獨一種藥物的應用，且未增加其不良反應。

食管癌根治術全麻術后躁動出現(xiàn)時間短暫，但風險性卻極高，容易引起嚴重并發(fā)癥，有時甚至死亡。而臨床常規(guī)劑量的地佐辛或帕瑞昔布鈉于食管癌根治術患者術畢前30 min 靜脈注射，能夠有效減輕EA 的發(fā)生。聯(lián)合應用兩種藥物，效果優(yōu)于單一用藥，且無明顯不良反應，安全性好，在臨床上有廣泛的應用前景。

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