王 瑩 閔 英 劉麗穎 高 陽 陶英群

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧沈陽 110000

顱內(nèi)動脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，位居第3位，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，顱內(nèi)動脈瘤在第1次破裂后，死亡率高，達30%～40%，在14 d內(nèi)，破裂的顱內(nèi)動脈瘤再出血總發(fā)生率為15%～20%，而且再出血往往比上一次出血更嚴重，死亡率極高[1-2]。關(guān)于破裂性顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)時機，目前尚未完全達成共識，多主張蛛網(wǎng)膜下腔出血后3 d內(nèi)早期手術(shù)，但是，有部分患者在發(fā)病后由于種種原因?qū)е禄颊呤チ嗽缙谑中g(shù)的機會，而選擇在蛛網(wǎng)膜下腔出血14 d后才進行手術(shù)[3-4]。晚期手術(shù)面臨術(shù)前較長時間的腦血管痙攣等嚴重危險因素，明顯加重患者治療護理的風(fēng)險和難度[5-6]。為此，優(yōu)化顱內(nèi)動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的護理措施是學(xué)者們和護理人員一直關(guān)注的焦點，循證護理模式就是順應(yīng)這個時代需求而發(fā)展起來的新型護理理念[6-7]。但是，循證護理理念在動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的報道所見甚少。本研究筆者將循證護理理念應(yīng)用于2012年1月～2012年12月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治的動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科（以下簡稱“我科”）2010年1月～2012年12月收治的50例動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者為研究對象。入組條件：①患者首次確診為顱內(nèi)動脈瘤；②患者頭部CT檢查或腰椎穿刺，已明確診斷為自發(fā)性妹網(wǎng)膜下腔出血；③患者CTA、MRA、DSA檢查明確為顱內(nèi)動脈瘤；④患者均喪失早期手術(shù)的時機；⑤患者愿意給予本研究需要的問卷調(diào)查，并愿意回答本研究涉及的所有問題；⑥患者無聽力、智力、聽力和言語表達障礙，能夠很好的與醫(yī)務(wù)人員進行交流和溝通；⑦患者自愿參加本次調(diào)查研究，簽署書面知情同意書；⑧本研究在得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準后開展調(diào)查研究。排除標準：①患者為非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；②患者外院己行介入或手術(shù)夾閉治療，但是，動脈瘤殘留或復(fù)發(fā)；③患者意識清晰；④患者合并動靜脈畸形；⑤患者合并精神分裂癥、雙相情感障礙、分裂情感性精神障礙等重型精神疾??；⑥患者不愿意參加本次研究。隨機抽取循證護理前我科2010年1月～2011年12月收治的25例動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者為常規(guī)護理組，隨機抽取循證護理后我科2012年1月～12月收治的25例動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者為循證護理組，其中，男 31例，女19例；年齡38～67歲，平均（45.69±14.25）歲；動脈瘤部位：前交通動脈瘤18例，后交通動脈瘤13例，大腦中動脈瘤9例，大腦后動脈瘤4例，大腦前動脈瘤3例，基底動脈瘤1例，頸內(nèi)動脈瘤1例，顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤1例。兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡和動脈瘤部位方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用自編問卷、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）和護理工作滿意度調(diào)查表收集我科2010年1月～2012年12月收治的50例動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的臨床資料。調(diào)查時間為入組時和3個月后。采用自愿報名的方式進行調(diào)查員的招募，在實施問卷調(diào)查前，先對自愿報名的調(diào)查員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后組織筆試考試和專家面試考核，調(diào)查員只有同時通過筆試考試和專家面試考核才有資格實施問卷調(diào)查。問卷調(diào)查時，調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，并在30 min內(nèi)完成。

1.2.2 護理方法

常規(guī)護理組患者僅給予常規(guī)模式指導(dǎo)下的護理干預(yù)措施，而循證護理組患者則給予循證護理模式指導(dǎo)下的護理干預(yù)措施。

1.2.2.1 常規(guī)護理組護理方法 給予常規(guī)模式指導(dǎo)下的護理干預(yù)措施，具體如下：①心理護理：本研究患者均為經(jīng)歷第1次破裂出血，對突然出現(xiàn)劇烈頭痛，導(dǎo)致患者不同程度出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張和恐懼等負性情緒，再加上患者擔(dān)心動脈瘤破裂再次出血，還有手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后、費用等諸多與病情相關(guān)的問題都影響著患者的情緒。為此，護理人員除了采用通俗易懂的言語進行交流和溝通外，巧妙的使用運用各種非言語溝通技巧能夠建立良好的醫(yī)患關(guān)系，列舉療效顯著的典型病例，使用共情技術(shù)、正性暗示語言、適當(dāng)?shù)挠|摸和親切友善的微笑創(chuàng)造和諧融洽的氣氛，確保各項護理措施能夠落實到位，提高患者護理滿意度；②健康宣教：護理人員根據(jù)患者的病情和個人需求制定健康教育計劃和護理措施，采用通俗易懂的語言講授顱內(nèi)動脈瘤病因、臨床表現(xiàn)、治療方法，腦血管痙攣危害和注意事項等，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療的依從性；③藥物指導(dǎo)：使用尼莫地平預(yù)防治療腦血管痙攣，改善患者腦供血，護理人員對患者進行護理操作時，務(wù)必遵醫(yī)囑設(shè)定注射泵泵入的劑量一般在4～8 mL/h，具體泵入速度根據(jù)患者收縮壓進行調(diào)整，術(shù)前使收縮壓維持在 120～150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），保持泵管通暢，同時，做好尼莫地平避免在太陽光直射下工作，觀察頭暈、頭痛、面潮紅、嘔吐、胃腸不適等藥物不良反應(yīng)，減少治療對患者造成的不適；④休息指導(dǎo)：告知患者臥床休息的重要性，尤其是出血期應(yīng)該絕對臥床休息、床上大小便。

1.2.2.2 循證護理組護理方法 給予循證護理模式指導(dǎo)下的護理措施，組織科室全體護理人員學(xué)習(xí)循證護理理念、顱內(nèi)動脈瘤和腦血管痙攣方面知識，為護理人員更好的做好顱內(nèi)動脈瘤腦血管痙攣患者護理工作做鋪墊。同時，做好以下工作，主要步驟如下：①提出問題：動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者存在以下問題，如焦慮、抑郁、培訓(xùn)等；②證據(jù)檢索：以中文檢索關(guān)鍵詞“顱內(nèi)動脈瘤、腦血管痙攣、焦慮、抑郁、頭痛、護理”檢索，選擇中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫等多個數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)內(nèi)容，下載“C”級或“D”級相關(guān)文獻，并精讀下載文獻的摘要或全文；③評價證據(jù)：筆者應(yīng)用循證護理理念對證據(jù)檢索結(jié)論的真實性、可靠性和實用性進行評價，制定出合理的破裂腦動脈瘤術(shù)后腦血管痙攣護理計劃，最佳證據(jù)為焦慮抑郁情緒調(diào)節(jié)、優(yōu)化患者頭痛管理、定期開展知識講座、家庭護理指導(dǎo)等；④應(yīng)用證據(jù)：根據(jù)上述證據(jù)與動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者具體病情相結(jié)合，考慮我科現(xiàn)有資源和目前顱內(nèi)動脈瘤腦血管痙攣護理水平，制定出針對性的最適合的護理方案：①焦慮抑郁情緒調(diào)節(jié)方法：患者均為經(jīng)歷第1次破裂出血，對突然出現(xiàn)劇烈頭痛，導(dǎo)致患者不同程度出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張和恐懼等負性情緒，再加上患者擔(dān)心動脈瘤破裂再次出血，還有手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后、費用等諸多與病情相關(guān)的問題都影響著患者的情緒，指導(dǎo)并教會患者調(diào)節(jié)焦慮抑郁情緒的方法，依次體驗肌肉緊張和放松的感覺，自如控制腳趾、腳尖、腳跟、小腿肌肉、大腿肌肉、腰、臀、雙肩、下巴、牙齒、舌頭、緊閉雙眼、額頭等身體各個部分，有效調(diào)節(jié)患者出現(xiàn)的負性情緒，情況允許的話，患者家屬可通過每天講幽默笑話的方式讓患者保持樂觀情緒；②定期開展知識講座：采用集體講座和個人教育相結(jié)合、文字和多媒體及書面與口頭教育相結(jié)合、理論講座和實際案例相結(jié)合的方式對優(yōu)質(zhì)服務(wù)護理管理模式小組成員進行顱內(nèi)動脈瘤、腦血管痙攣相關(guān)知識培訓(xùn)，為更好的做好顱內(nèi)動脈瘤腦血管痙攣患者護理工作提供理論指導(dǎo)；③家庭護理指導(dǎo)：首次，指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，合理安排休息，保持良好的生活習(xí)慣和心理狀態(tài)，按醫(yī)囑服藥；其次，指導(dǎo)患者合理安排膳食，忌食刺激性強、粗糙、過涼或過熱的食物，避免過饑過飽，戒煙禁酒；再次，指導(dǎo)患者保持平靜的心態(tài)，避免情緒過度激動，同時，告知患者護理人員聯(lián)系方式、飛信、微信、QQ群等聯(lián)系方式，讓患者根據(jù)自身情況選擇個性化保持溝通，及時詢問家庭護理過程中遇到的疑問，讓患者得到更優(yōu)質(zhì)的家庭護理，改善患者的負性情緒。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者焦慮情緒[7]（采用焦慮自評量表評估患者有無焦慮癥狀或者出現(xiàn)的頻率。各條目得分累積之和 ×1.25為焦慮自評量表量表粗分，標準分≥50則認為患者有焦慮情緒）、抑郁情緒[7]（采用抑郁自評量表評估患者有無抑郁癥狀或者出現(xiàn)的頻率。各條目得分累積之和×1.25為抑郁自評量表量表粗分，標準分≥53則認為患者有抑郁情緒）和患者護理滿意度[8]（筆者在參閱大量有關(guān)文獻的基礎(chǔ)上自行設(shè)計護理工作滿意度調(diào)查表，問卷制定后在5例患者先行預(yù)調(diào)查，5位護理專家評價修改后，內(nèi)容效度本問卷經(jīng)過2名護理專家測得內(nèi)容效度為0.978，問卷的信度系數(shù)Cronbach's α 為 0.847，總分為 100 分，＜ 60 分為不滿意，60～＜80 分為基本滿意，80～100 分為非常滿意，患者護理滿意度為基本滿意率與非常滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者焦慮自評量表得分比較

入組時，兩組患者焦慮自評量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3個月后循證護理組患者焦慮自評量表得分[（41.17±3.26）分]明顯低于常規(guī)護理組[（47.87±3.28）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者焦慮標準分比較（分，±s）

表1 兩組患者焦慮標準分比較（分，±s）

常規(guī)護理組循證護理組t值P值25 25 49.74±3.25 49.68±3.18 0.066＞ 0.05 47.87±3.28 41.17±3.26 7.244＜ 0.05項目 例數(shù) 入組時 3個月后

2.2 兩組患者抑郁標準分比較

入組時，兩組患抑郁自評量表得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），3個月后循證護理組患者抑郁自評量表得分[（41.25±3.42）分]明顯低于常規(guī)護理組[（47.76±3.36）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組患者抑郁自評量表得分比較（分，±s）

表2 兩組患者抑郁自評量表得分比較（分，±s）

常規(guī)護理組循證護理組t值P值25 25 50.36±3.62 50.47±3.54 0.109＞ 0.05 47.76±3.36 41.25±3.42 6.789＜ 0.05項目 例數(shù) 入組時 3個月后

2.3 兩組患者護理滿意度比較

循證護理組患者護理滿意度（100.00%）明顯高于常規(guī)護理組的 96.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表3。

表3 患者護理滿意度[n（%）]

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第3位，癥狀輕的致殘，癥狀重的危及患者的性命[1-2]。既往研究顯示[9-10]：50%～70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者造影時發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，患者因腦血管痙攣而發(fā)生缺血事件，將導(dǎo)致患者臨床癥狀惡化，明顯增加患者的致殘率和病死率。為此，學(xué)者們和護理人員優(yōu)質(zhì)致力于優(yōu)化動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的護理措施。近些年來，隨著人們生活水平的提高，傳統(tǒng)的護理模式難滿足患者的需求，循證護理模式就是順應(yīng)這個時代需求而發(fā)展起來的新型護理理念[11-12]。循證護理理念在糖尿病足患者和EV71型重癥手足口病合并腦炎患兒中，并取得滿意的效果[13-14]。但是，循證護理理念在動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的報道所見甚少。為此，學(xué)者們和護理人員一直致力于優(yōu)化顱內(nèi)動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的護理措施意義重大，旨在為能夠明顯改善患者的預(yù)后提供參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)干預(yù)，循證護理組患者焦慮標準分為（41.17±3.26）分，抑郁標準分為（41.25±3.42）分，均明顯少于常規(guī)護理組（P<0.05），而循證護理組患者護理滿意度（100.00%）均明顯高于常規(guī)護理組的 96.00%（P<0.05）。這與既往研究結(jié)果類似[10-11]?？紤]可能與以下因素有關(guān)：①循證護理實施做到組織科室護理人員進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不但強化護理人員循證護理理念和精髓，而且加強護理人員對顱內(nèi)動脈瘤、腦血管痙攣等專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，為做好護理干預(yù)提供理論基礎(chǔ)，減少患者緊張、擔(dān)心、害怕等負性情緒，提高患者對病情的重視程度，改善患者的臨床療效，也明顯增加患者護理滿意度；②循證護理理念下的護理措施教會患者調(diào)節(jié)負性情緒的方法，患者在感到緊張、害怕和焦慮時，能夠依次體驗肌肉緊張和放松的感覺，自如控制腳趾、腳尖、腳跟、小腿肌肉、大腿肌肉、腰、臀、雙肩、下巴、牙齒、舌頭、緊閉雙眼、額頭等身體各個部分，有效調(diào)節(jié)患者出現(xiàn)的負性情緒，甚至可以得到更多來自家庭的細微照顧，通過每天聽幽默笑話的方式保持樂觀情緒，提高患者護理滿意度；③循證護理的實施更加重視家庭護理指導(dǎo)的落實，患者根據(jù)自身情況選擇手機、飛信、微信、QQ群等個性化聯(lián)系方式與護理人員取得聯(lián)系，及時得到家庭護理過程中遇到疑問的解答，讓患者得到更優(yōu)質(zhì)的家庭護理，改善患者的負性情緒，提高患者護理滿意度。

綜上所述，循證護理措施能夠明顯減少動脈瘤破裂后腦血管痙攣患者的焦慮抑郁情緒，提高患者護理滿意度，值得進一步推廣。

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