程國林 湯 立

(江蘇大學(xué)附屬金壇市人民醫(yī)院骨二科，金壇 213200)

坐骨結(jié)節(jié)囊腫又稱臀大肌坐骨結(jié)節(jié)滑膜囊腫或坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎，多見于長期坐姿工作者，由于臀部坐骨結(jié)節(jié)支點(diǎn)反復(fù)摩擦刺激滑囊增生所致，傳統(tǒng)的手術(shù)方法創(chuàng)傷大，容易感染，護(hù)理不方便，坐位時有不適感［1］，囊內(nèi)注射激素容易復(fù)發(fā)，我們以前報道應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫11例［2］，取得了良好效果。2009年1月～2013年1月，我科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫18例，現(xiàn)將其安全性及療效分析如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組18例，男11例，女7例。年齡50～66歲，平均55歲。均有臀部腫脹伴輕微疼痛不適感，坐位時明顯，自己均可觸及腫塊，3～10 cm，位于臀部坐骨結(jié)節(jié)處，病程1～3年。左側(cè)10例，右側(cè)8例。均無坐骨神經(jīng)卡壓癥狀及皮膚潰爛。術(shù)前均行B超或MRI檢查確診。囊腫直徑3～11 cm，平均5．5 cm。合并糖尿病2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):有癥狀的坐骨結(jié)節(jié)囊腫，無感染，直徑2～10 cm。

1．2 方法

連續(xù)硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，患側(cè)下肢極度屈髖屈膝，臀部表面標(biāo)記腫塊大致輪廓。取腫塊中下1/3處偏內(nèi)側(cè)做0．5 cm切口，銳性穿刺器置入囊腫內(nèi)部建立工作通道，吸出囊液，高壓注水重新充盈，置入帶冷光源的鏡頭(美國史塞克，直徑4 mm，30°鏡)，查囊腫全貌，在光源導(dǎo)引下，于切口外側(cè)向上旁開2 cm處做0．5 cm切口建立另一工作通道，插入連接注射器的硬膜外導(dǎo)針到囊腔內(nèi)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將硬膜外導(dǎo)針刺入囊壁內(nèi)注水，使囊壁四周與肌層間注水產(chǎn)生0．5 cm左右的間隙，特別注意勿偏外側(cè)以避免損傷坐骨神經(jīng)。重新置入刨削器或等離子刀鏡下去除囊壁組織，灌洗液為3000 ml生理鹽水中加入腎上腺素1 mg，術(shù)畢經(jīng)工作通道置入硅球負(fù)壓引流管2根，縫合傷口。

1．3 術(shù)后處理及隨訪

大量紗布包扎，腹帶加壓包扎，平臥或半平臥于床上，術(shù)后應(yīng)用止血藥，預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2天，引流量＜5 ml/24 h拔除引流管，觀察傷口情況，出院后詢問傷口愈合、坐位時癥狀，必要時復(fù)查B超了解囊腫情況。

2 結(jié)果

手術(shù)時間35～60 min，平均50 min。囊腫直徑2～11 cm，平均5．5 cm，單房12例，多房6例。關(guān)節(jié)鏡下操作完成16例，手術(shù)失敗2例，原因?yàn)樾g(shù)中未找到囊腫，臀部肌肉水腫，難以完成關(guān)節(jié)鏡操作而改為開放手術(shù)。18例傷口全部愈合，其中3例形成明顯血腫，最大直徑約5 cm。術(shù)后輕微疼痛，無感染，引流管拔除時間1～7 d，3～10天出院。

18例門診及電話隨訪1個月～3年，平均12個月，切口無感染，體檢無腫塊，坐位時無不適感，其中血腫形成者3個月消失，B超顯示囊腫均消失，無復(fù)發(fā)(圖1，2)。

3 討論

坐骨結(jié)節(jié)囊腫保守治療如休息、坐位時勿壓迫、囊腫內(nèi)注射激素等雖然也能取得一定療效，但容易復(fù)發(fā)，傳統(tǒng)的治療方法為開放手術(shù)。我科以往一直采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，出現(xiàn)過傷口感染、復(fù)發(fā)、坐位時瘢痕粘連有不適感，而且護(hù)理不方便。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我科探討采用關(guān)節(jié)鏡治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫，取得了良好的效果。

圖1 術(shù)前B超示右坐骨結(jié)節(jié)囊腫 圖2 術(shù)后6個月B超右坐骨結(jié)節(jié)未見明顯腫塊

關(guān)節(jié)鏡治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫技術(shù)要求較高，需要有熟練的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，在操作時需要注意四個方面的問題:①術(shù)中出血。由于無法像四肢關(guān)節(jié)鏡手術(shù)那樣采用止血帶操作，可能術(shù)野滲血較多，為保持視野清晰，減少滲血，可將灌注液盡量升高(抬高灌注液與手術(shù)床的距離)以提高囊內(nèi)壓起到止血作用，同時灌注液中每3 L加入腎上腺素1 mg，效果滿意。②囊腫定位。這是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，建立工作通道是關(guān)節(jié)鏡操作的基本要求，對于過小的囊腫有時不易找到，難以完成關(guān)節(jié)鏡下操作，必要時術(shù)中可用B超協(xié)助定位。本組2例因囊腫較小(直徑約2 cm)，無法找到囊腫，盲目穿刺后臀部肌肉水腫，改為傳統(tǒng)的開放手術(shù)。需特別強(qiáng)調(diào)的是，找到囊腫后不要將囊腫內(nèi)的囊液吸出，并且不要拔出穿刺針，如為囊內(nèi)出血，影響視野，可以沖洗后操作，然后再建立操作通道，否則難以找到原囊腫而導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡手術(shù)難以完成。為了確保找到囊腫，完成關(guān)節(jié)鏡工作通道的建立，我科采用B超下定位、長穿刺套管針穿刺，當(dāng)穿刺出囊腫內(nèi)液體時，采用交換棒技術(shù)置入關(guān)節(jié)鏡，然后再建立工作通道，囊腫內(nèi)液體到手術(shù)結(jié)束時再吸盡，以保證手術(shù)完成。③術(shù)中操作。操作要有耐心、小心、細(xì)心，盡可能將囊腫剝離干凈，鏡下剝離囊壁時，特別是多房性囊腫，可能存在少量囊壁殘留，容易形成血腫，可用刨削刀刨削打磨或用等離子刀燒灼，盡可能切除干凈，少量殘留并不影響療效，多房性囊腫如難以剝離，復(fù)發(fā)的可能性很大，建議開放手術(shù)，術(shù)前要和患者及家屬溝通好。④術(shù)后出血。由于臀部血運(yùn)豐富，不能開放結(jié)扎，可能會形成血腫，本組1例術(shù)后形成大血腫，7天拔管，隨訪3個月消失，手術(shù)效果良好。為了盡可能防止血腫形成，術(shù)畢要置入硅球負(fù)壓引流管2個(觀察通道和工作通道)并且保持通暢，傷口加壓包扎，平臥或半臥床上，大小便均在床上，不要下床活動，以減少滲血。拔除引流管時腔內(nèi)注入復(fù)方倍他米松注射液(得寶松)1支以減少滲出，促進(jìn)粘連。術(shù)后出血形成血腫，血腫機(jī)化后不影響療效。

關(guān)節(jié)鏡下治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫創(chuàng)傷小，感染發(fā)生率低，無復(fù)發(fā)，近期療效滿意，長期效果仍然在觀察中。

1 湯 立，程國林．關(guān)節(jié)鏡與開放手術(shù)治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫的臨床療效比較．醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(19):58 －59．

2 程國林，湯 立．關(guān)節(jié)鏡治療坐骨結(jié)節(jié)囊腫11例．臨床骨科雜志，2012，15(4):468．