谷 奇 李 龍 董 寧 李 旭 明安曉 刁 美 張金山 張 霆

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100020)

腸旋轉(zhuǎn)不良是由于胚胎發(fā)育期腸旋轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)障礙，形成腸道位置變異、異常索帶壓迫或小腸系膜根部縮短而引起的腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。Ladd手術(shù)是治療本病的經(jīng)典方法，手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于復(fù)位扭轉(zhuǎn)中腸，松解Ladd束帶，伸直十二指腸置于腹腔右側(cè)，切除闌尾并將結(jié)腸置于左腹部。1995年van der Zee等［1］首先報(bào)道腹腔鏡下Ladd手術(shù)治療1例新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)，從此腹腔鏡被逐漸引入腸旋轉(zhuǎn)不良的治療中。2008年8月～2012年8月，我們成功實(shí)施腹腔鏡Ladd手術(shù)8例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組8例，男6例，女2例。年齡1個(gè)月～3歲，平均1．6歲，其中1～6個(gè)月2例，6～12個(gè)月2例，1～2歲3例，2～3歲1例。均有反復(fù)發(fā)作嘔吐，生后有嘔吐膽汁史。上消化道造影示:十二指腸水平段和上升段不全梗阻及空腸起始部在右上腹3例;十二指腸遠(yuǎn)端及空腸近端呈螺旋形下降5例(圖1)。下消化道造影示:闌尾及回盲部位于右上腹或中腹部(圖2)。8例彩色多普勒超聲檢查均提示腸旋轉(zhuǎn)不良。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)嘔吐且嘔吐物為膽汁病史，結(jié)合上消化道造影、下消化道造影及彩色多普勒超聲檢查確診。一般情況比較好，無(wú)明顯腹脹，無(wú)絞窄腸梗阻征象。

1．2 方法

全麻氣管插管，仰臥，頭高足低位。經(jīng)臍置入5 mm trocar，氣腹壓力8 ～10 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。腹腔鏡全面探查腹腔，明確腸管位置，是否存在索帶壓迫及有無(wú)中腸扭轉(zhuǎn)等情況。腹腔鏡監(jiān)視下分別于右上腹和右中腹各置入1個(gè)trocar(3．5 mm或5 mm)。首先將回盲部腸管推向左側(cè)腹，沿胃大彎及幽門向十二指腸探查，尋找并確定Ladd韌帶，用電鉤離斷此韌帶(圖3)，充分游離十二指腸，解除十二指腸壓迫。自近端空腸開(kāi)始用無(wú)損傷抓鉗逐步向遠(yuǎn)端小腸探查、整理，同時(shí)使扭轉(zhuǎn)腸管復(fù)位。再?gòu)幕孛げ肯蚰c系膜根部切開(kāi)腸系膜前葉的臟層腹膜，擴(kuò)大腸系膜血管弓間距離，拓寬腸系膜根部以減少中腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。將十二指腸順脊柱右側(cè)下行，小腸置于腹腔右側(cè)，結(jié)腸置于腹腔左側(cè)。在腹腔鏡下或經(jīng)臍部trocar提出闌尾切除。

圖1 患兒11個(gè)月，上消化道造影顯示水平橫胃，十二指腸呈螺旋狀下降，空腸上段位于中腹及右下腹 圖2 患兒3歲，下消化道造影顯示乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸均位于右腹部，左腹部未見(jiàn)結(jié)腸影 圖3 Ladd韌帶離斷

2 結(jié)果

8例均經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)為腸旋轉(zhuǎn)不良，度數(shù)180°～720°。其中1 例扭轉(zhuǎn)180°，2 例扭轉(zhuǎn)360°;另外5例合并中腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)270°～720°(270°1 例，360°2例，540°1例，720°1例)。均在腹腔鏡下予以復(fù)位并順利完成Ladd手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～150 min，平均100 min，術(shù)中出血＜10 ml。1例探查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)合并空腸異位胰腺，擴(kuò)大臍部戳孔將病變腸管提出腹外，縱梭形切除含有異位胰腺的腸管壁，橫行對(duì)合縫合腸管。全組術(shù)后留置胃管1～3 d，拔出后恢復(fù)飲食，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院4～6 d。隨訪2個(gè)月～2年，平均15個(gè)月，其中5例＞12個(gè)月。1例術(shù)后10個(gè)月再次出現(xiàn)腹痛癥狀，超聲提示腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)，再次行腹腔鏡探查，見(jiàn)中腸扭轉(zhuǎn)270°，Treitz韌帶及空腸起始部粘連較重，行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，腸粘連松解手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。其余患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好，無(wú)不適癥狀。

3 討論

胚胎發(fā)育第6周時(shí)，消化道發(fā)育速度超過(guò)腹壁，中腸自臍部暫時(shí)疝出腹外;第10、11周時(shí)腹腔發(fā)育加快，中腸回納入腹，圍繞腸系膜上動(dòng)脈逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)270°，直至回盲部固定到右下腹。如正常旋轉(zhuǎn)過(guò)程未完成，則發(fā)生腸旋轉(zhuǎn)不良。新生兒以膽汁性嘔吐的高位完全或不完全性腸梗阻為主要癥狀，嬰幼兒則主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的嘔吐或腹痛，對(duì)癥治療可緩解，部分患兒伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和發(fā)育障礙。行消化道造影檢查，十二指腸和近段小腸以及回盲部位置異?？擅鞔_診斷;超聲檢查提示腸系膜上動(dòng)脈和靜脈的關(guān)系顛倒和螺旋扭曲，對(duì)并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)診斷有所幫助［2］。

Ladd手術(shù)是治療本病的經(jīng)典方法，傳統(tǒng)開(kāi)腹Ladd手術(shù)暴露十二指腸難度較大，常需采用右上腹較大的橫切口，術(shù)中分離松解范圍較廣，容易造成腸粘連及術(shù)后梗阻，術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間及住院時(shí)間均較長(zhǎng);而且術(shù)后腹壁瘢痕明顯，影響美觀［3］。

腹腔鏡手術(shù)既可明確診斷，又能處理病變，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比具有手術(shù)視野廣泛、術(shù)中騷擾小、腹壁傷口小等優(yōu)點(diǎn)［4］;雖然在早期開(kāi)展腹腔鏡下Ladd手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)長(zhǎng)，特別是程度較重的中腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位耗時(shí)長(zhǎng)，但隨著技術(shù)的逐步熟練，手術(shù)時(shí)間在不斷縮短。我們已于2007年成功完成了2例腹腔鏡下新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良的手術(shù)，其中1例合并小腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°，術(shù)后隨訪6年，無(wú)異常［5］。但是，該手術(shù)的實(shí)施受患兒自身?xiàng)l件的限制較明顯，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，對(duì)低出生體重兒及早產(chǎn)兒，由于一般情況欠佳，腹腔容積小，手術(shù)難度大，暫未采取腹腔鏡治療。我們認(rèn)為，腹腔鏡Ladd手術(shù)適合于反復(fù)發(fā)作腹痛、嘔吐，造影或超聲檢查診斷腸旋轉(zhuǎn)不良的患兒;對(duì)于并發(fā)中腸扭轉(zhuǎn)的患兒，若病情相對(duì)穩(wěn)定，沒(méi)有腸絞窄征象，也可考慮施行;而腸旋轉(zhuǎn)不良合并急性中腸扭轉(zhuǎn)，尤其是術(shù)前懷疑腸管出現(xiàn)血運(yùn)障礙的患兒，由于往往腹脹明顯，腹腔鏡手術(shù)難度大，且可能造成腸管損傷，不宜采取腹腔鏡手術(shù)治療［6］。

在手術(shù)操作中需要注意以下幾點(diǎn):①松解Ladd韌帶要徹底，使十二指腸完全拉直;牽拉十二指腸遠(yuǎn)端可以使束縛其周圍的腹膜索帶更加明顯且張力增高，易于被充分離斷;如空腸第一段有膜狀組織壓迫，要一并松解。②術(shù)中要以回盲部、Treitz韌帶等易確認(rèn)的組織為標(biāo)記，逐步探查腸管。夾持腸管時(shí)一定要用無(wú)創(chuàng)抓鉗，兩把操作鉗交替抓持腸管，動(dòng)作要輕柔，以防誤傷腸管。③中腸扭轉(zhuǎn)＞360°，可先復(fù)位扭轉(zhuǎn)的腸管，空腸或橫結(jié)腸開(kāi)始逆時(shí)針復(fù)位，再離斷Ladd索帶、游離十二指腸。④新生兒、小嬰兒腹腔容積小，操作難度大，術(shù)前均應(yīng)留置胃管及尿管，石蠟油灌腸通便，縮小胃、腸道和膀胱體積，利于手術(shù)操作。

1 van der Zee DC，Bax NM．Laparoscopic repair of acute volvulus in a neonate with malrotation．Surg Endosc，1995，9(10):1123 －1124．

2 Bass KD，Rothenberg SS，Chang JH．Laparoscopic Ladd’s procedure in infants with malrotation．J Pediatr Surg，1998，33(2):279 －281．

3 Stanfill AB，Pearl RH，Kalvakuri K，et al．Laparoscopic Ladd’s procedure:treatment of choice for midgut malrotation in infants and children．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(4):369 －372．

4 Nasir AA，Abdur-Rahman LO，Adeniran JO．Outcomes of surgical treatment of malrotation in children．Afr J Paediatr Surg，2011，8(1):8－11．

5 馬麗霜，李 龍，黃柳明，等．腹腔鏡在6月齡以內(nèi)新生兒和嬰兒疾病診斷和治療中的應(yīng)用(附297例報(bào)告)．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8):770 －773．

6 李索林，周薇莉，于增文，等．腹腔鏡Ladd手術(shù)治療小兒腸旋轉(zhuǎn)不良．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(5):442 －443．