李紅櫻 郭 偉

(重慶市第九人民醫(yī)院普外科，重慶 400700)

腹腔鏡技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于小兒外科，具有良好的應(yīng)用前景［1，2］。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡治療小兒腹股溝疝具有安全可靠、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、疼痛輕、恢復(fù)快、無明顯瘢痕等優(yōu)勢［3，4］。我科在單孔腹腔鏡下改進(jìn)了該術(shù)式［5］，引入臨床常見的雙通道深靜脈穿刺針，通過注水分離腹膜與輸精管、精索血管［6，7］，簡化了手術(shù)步驟，避免了過去穿刺針直接跨越輸精管及精索血管，取得了很好的效果，也對手術(shù)室護(hù)士配合提出了新的要求。2011年1月～2012年6月，我院在25例腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)中采用注水分離腹膜與精索結(jié)構(gòu)，現(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組25例，均為男性，年齡8個月～13歲，平均6．1歲。均為斜疝，右側(cè)14例，左側(cè)9例，雙側(cè)2例。排除有腹部手術(shù)史者。

1．2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，于臍緣或臍孔做3 mm切口，置入trocar，維持氣腹壓力在8～10 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。腹腔鏡探查腹腔尋找未閉內(nèi)環(huán)口，并排除對側(cè)隱匿性疝。在雙通道深靜脈穿刺針尾部一通道內(nèi)預(yù)先放入對折雙股的2-0普理靈線(牽拉線)(圖1)，將普理靈線的線環(huán)退入穿刺針管內(nèi)，將針經(jīng)內(nèi)環(huán)口體表投影處穿刺進(jìn)入腹膜前間隙，在腹膜前間隙內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周潛行，跨越輸精管和精索血管時，通過另一通道注少許生理鹽水，分離腹膜前間隙，邊注水邊潛行，完成內(nèi)半周潛行后推入2-0普理靈線，退出針，將線環(huán)留置在腹膜前間隙。將留置單股2-0普理靈線(結(jié)扎線)的穿刺針(圖2)經(jīng)同一穿刺點穿刺進(jìn)入腹膜前間隙，完成內(nèi)環(huán)口外半周潛行會師后，穿過線環(huán)并刺破進(jìn)入腹腔，推入單股普理靈線后退出針，牽拉線環(huán)帶出單股2-0普理靈線后完成內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，線結(jié)埋入皮下。

圖1 改制雙通道深靜脈穿刺針及雙股2-0普理靈線(牽拉線)

圖2 改制雙通道深靜脈穿刺針及單股2-0普理靈線(結(jié)扎線)

1．3 手術(shù)配合

1．3．1 巡回護(hù)士的配合

體位調(diào)節(jié):根據(jù)患者腹腔情況，保證頭低腳高位，膝下可墊沙袋，并向健側(cè)傾斜15°，協(xié)助充分暴露內(nèi)環(huán)口，減少腸管對視野的影響。

主要器械物品準(zhǔn)備:小兒腹腔鏡(德國Storz 0°膀胱鏡，外徑3．5 mm)，改制雙通道深靜脈穿刺針1個(外徑1．3 mm，有效工作長度70 mm，新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，11號尖刀片1個，5 ml注射器1個(注水用)，2-0普理靈線1根(剪成2段用)。

術(shù)中密切監(jiān)測患兒的生命體征，注入腹腔內(nèi)氣體的速度及量應(yīng)偏小，保證在不影響手術(shù)操作視野的情況下，氣腹壓力盡量偏低。

1．3．2 器械護(hù)士的配合 應(yīng)提前洗手，檢查改制雙通道深靜脈穿刺針是否為雪橇針狀，檢查彎曲度是否滿意，5 ml注射器吸取生理鹽水后排盡氣泡，保證氣管及光纜等儀器連接準(zhǔn)確無誤，性能良好，確保手術(shù)順利進(jìn)行。將11號尖刀片遞給術(shù)者做臍緣或臍孔切口，依次遞3.5 mm trocar和腹腔鏡置入腹腔。遞預(yù)先放入對折雙股2-0普理靈線的改制雙通道深靜脈穿刺針，準(zhǔn)備5 ml注射器吸好生理鹽水并排盡氣泡，穿刺針跨越輸精管或精索血管時遞給術(shù)者，注水分離腹膜輸精管及精索血管，遞留置單股2-0普理靈線的穿刺針，用線環(huán)牽拉出單股普理靈線后，協(xié)助牽拉睪丸，排盡陰囊空氣，防止出現(xiàn)醫(yī)源性隱睪，收緊結(jié)扎，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。清點器械物品無誤后，外敷敷料，不需縫合。

2 結(jié)果

全組25例均通過腹腔鏡完成手術(shù)，其中對側(cè)隱匿性疝8例，雙側(cè)疝2例。單側(cè)手術(shù)時間6～10 min，平均8．2 min，雙側(cè)手術(shù)時間 14 ～18 min，平均15．6 min。術(shù)中無明顯出血，無髂血管、腹壁下血管、輸精管及精索血管損傷。術(shù)后未見陰囊積氣積液、醫(yī)源性隱睪、線結(jié)異物反應(yīng)、戳孔疝及其他并發(fā)癥。術(shù)后觀察1～2天出院。術(shù)后隨訪2～19個月，平均10個月(門診15例，電話10例)，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

腹腔鏡小兒疝手術(shù)通常為二孔法［7～9］，在操作鉗協(xié)助下通過腔內(nèi)結(jié)扎或體外打結(jié)方法高位結(jié)扎疝囊。單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)［10］是目前外科領(lǐng)域的研究熱點和腔鏡醫(yī)師追求的新目標(biāo)。盧賢映等［11］經(jīng)臍單一切口約10 mm，置入5 mm腹腔鏡和3 mm操作鉗，通過9號針頭取得了很好的效果。胡明等［12］經(jīng)臍單一切口約10 mm，置入5 mm腹腔鏡和3 mm操作鉗，通過特制穿刺針和套管穿刺針，也取得了很好的效果。但9號針有效長度僅28 mm，內(nèi)環(huán)口偏大則很難操作成功;而特制穿刺針和套管穿刺針，類似于Endoclose疝氣針，外徑較粗而直，創(chuàng)傷相對較大。這兩種方法均需要在操作鉗牽拉腹膜的協(xié)助下完成跨越輸精管及精索血管，有“筷子效應(yīng)”，操作困難，且容易撕裂腹膜，為復(fù)發(fā)留下隱患。我科在單孔腹腔鏡下改進(jìn)了該術(shù)式，取消操作鉗協(xié)助這個步驟，臍部做3 mm切口，只置入鏡頭，使用臨床常見的雙通道深靜脈穿刺針，通過注水分離腹膜與輸精管、精索血管，簡化了手術(shù)步驟。同時，雙通道深靜脈穿刺針外徑1．3 mm，有效長度70 mm，尖端鋒利，尖端改制成雪橇狀，在水分離的協(xié)助下更加容易跨越輸精管和精索血管。

此方法手術(shù)步驟少，操作簡單，手術(shù)時間短。為了盡量減少CO2氣腹對患兒的全身影響，需要術(shù)中護(hù)士的密切配合。器械護(hù)士可預(yù)先在雙通道深靜脈穿刺針尾部一通道內(nèi)放入對折雙股的2-0普理靈線，并將普理靈線線環(huán)退入穿刺針管內(nèi)。預(yù)先準(zhǔn)備好吸取生理鹽水的5 ml注射器，方便完成注水分離這一關(guān)鍵步驟。配合熟練后，可術(shù)者右手持鏡，左手持針，跨越輸精管及精索血管時，器械護(hù)士直接使用注水分離技術(shù)協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)。

總之，小兒腹腔空間狹小，操作困難，小兒輸精管及精索血管較成人細(xì)小，不易辨認(rèn)，容易誤傷。我們?nèi)〔挠谑中g(shù)室常見的雙通道深靜脈穿刺針，在術(shù)中護(hù)士的密切配合下注水分離腹膜與輸精管、精索血管這一關(guān)鍵步驟，很容易跨越輸精管及精索血管。雙通道深靜脈穿刺針取材方便易得，反復(fù)消毒，成本低廉。我院應(yīng)用此方法完成25例無瘢痕經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)，均取得滿意效果，無一例誤扎輸精管及睪丸血管。

1 張金哲．迅速提高我國小兒腹腔鏡外科水平．中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3(1):1．

2 李宇洲．我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現(xiàn)狀和發(fā)展前景．中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5):368 －369．

3 李宇洲．微型腹腔鏡治療小兒斜疝4500例體會．中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(12):1149 －1151．

4 劉新蓮．腔鏡下小兒疝氣手術(shù)182例舒適護(hù)理．齊魯護(hù)理雜志，2010，14(16):15 －16．

5 郭 偉，鄧 寧，王 佾，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床應(yīng)用．臨床小兒外科雜志，2012，11(5):360－363．

6 梁雪景．腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中注水分離腹膜與輸精管、精索血管的術(shù)中配合．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(7):671－672．

7 黃榮輝，黃進(jìn)團(tuán)，梁雪景，等．注水分離腹膜與輸精管及睪丸血管法在腹腔鏡小兒疝手術(shù)中的應(yīng)用．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(11):1048－1049．

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10 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組．單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識．中國實用外科雜志，2010，30(8):665－666．

11 盧賢映，戚士芹，未德成，等．經(jīng)臍單一部位腹腔鏡下9號針頭腹膜外縫合治療小兒斜疝．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10):914－916．

12 胡 明，嚴(yán)志龍．經(jīng)臍單切口腹腔鏡下兒童腹股溝疝高位結(jié)扎術(shù)．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(10):912 －913．