閆憲剛 沈 晟 賈 兵 陳張根

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心胸外科，上海 201102)

漏斗胸(pectus excavatum，PE)是常見的胸壁畸形，發(fā)生率約為每700個(gè)活產(chǎn)嬰兒中出現(xiàn)一個(gè)漏斗胸患兒，男∶女約為4∶1［1］。漏斗胸的自愈性很小，手術(shù)是治療漏斗胸惟一有效的方法。1998年，美國醫(yī)生Nuss開創(chuàng)了微創(chuàng)手術(shù)矯治漏斗胸的方法，歷經(jīng)10余年，逐漸發(fā)展成熟，并取得良好的中、遠(yuǎn)期效果［2，3］。傳統(tǒng) Nuss手術(shù)采用兩側(cè)胸壁橫切口 +胸腔鏡切口，方法簡單，手術(shù)效果顯著，但手術(shù)時(shí)胸壁橫切口的位置容易傾向于胸前壁，使術(shù)后切口瘢痕明顯，特別是對于女性，切口很容易靠近乳腺，影響青春期乳腺的發(fā)育和外觀。2010年6月～2012年1月，我們采用兩側(cè)腋中線直切口行Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸18例，矯治效果良好，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組18例，男14例，女4例。手術(shù)年齡5歲2個(gè)月～11歲8個(gè)月，平均7歲3個(gè)月。均1歲內(nèi)逐漸出現(xiàn)胸骨下段凹陷，并隨生長發(fā)育逐漸加重。12例存在不同程度的生長發(fā)育落后、反復(fù)呼吸道感染或活動后易多汗、氣促等癥狀，6例無癥狀。8例有明顯心理影響，手術(shù)愿望強(qiáng)烈。術(shù)前均行胸部CT、心電圖及肺功能檢查，評估畸形程度和心肺受壓情況。根據(jù) Park分型［4］，對稱性11例，不對稱性7例。Haller指數(shù)3．3 ～10．8，4．68 ±1．73，其中 3 ～6之間15例，其余3 例 Haller指數(shù)分別為 6．1、6．2、10．8。肺功能顯示限制性病變8例，阻塞性氣道病變5例，5例正常。心電圖顯示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯5例，13例正常。5例心前區(qū)聞及2～3級收縮期雜音，行超聲心動圖檢查，顯示二尖瓣脫垂2例，左心室假腱索3例。

手術(shù)指征包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上［5］:①胸部CT計(jì)算Haller指數(shù)＞3．25;②肺功能顯示限制性或阻塞性氣道病變;③心電圖、超聲心動圖顯示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等;④畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀;⑤外觀畸形造成心理影響。

1．2 方法

采用德國Storz 30°胸腔鏡系統(tǒng)。鋼板和固定片為美國Walter Lorenz公司產(chǎn)品。

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，仰臥位，雙上肢外展90°。在胸廓凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，延標(biāo)記做橫線，選擇適當(dāng)肋間隙位置，在兩側(cè)胸骨凹陷邊緣最高點(diǎn)做標(biāo)記，此點(diǎn)是支撐鋼板穿入和穿出肋間的位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線之距離減1 cm為備選支撐鋼板長度，用折彎器將支撐鋼板塑形。做兩側(cè)腋中線直切口，右側(cè)切口長約2 cm，左側(cè)約1 cm。手術(shù)刀切開皮膚至皮下組織，沿肋骨表面胸肌下方，從胸廓外側(cè)向內(nèi)側(cè)水平橫向潛行分離至胸骨凹陷邊緣最高點(diǎn)。經(jīng)右側(cè)同一切口，下一肋間隙放置胸腔鏡，在胸腔鏡監(jiān)視下，在預(yù)選的肋間隙用穿通器穿過胸壁，分離胸骨后方間隙，上抬穿通器，越過胸骨后方直至對側(cè)凹陷邊緣最高點(diǎn)穿出肋間。胸腔鏡觀察確定無活動性出血及組織損傷，然后用粗繩線將支撐鋼板一端與穿通器固定，在胸腔鏡監(jiān)視下，退出穿通器，將支撐鋼板弓形向后越過胸骨后方，到達(dá)合適位置，再次檢查無活動性出血或組織損傷。旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180°使其弓形向上，支撐于胸骨后，調(diào)整使其與胸壁弧度完全一致，檢查矯正滿意后，右側(cè)切口放入固定片，和鋼板末端嵌合后“8”字固定，鋼板和固定片三點(diǎn)固定，固定片以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合妥善固定。左側(cè)常規(guī)不放置固定片，鋼板直接固定于胸壁肌肉和組織。囑麻醉師膨肺后順勢退出胸腔鏡，縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合或彈力敷貼粘合皮膚切口。不常規(guī)放置胸腔引流管。術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。常規(guī)術(shù)后3年取出鋼板。

1．3 手術(shù)效果評價(jià)［6，7］

術(shù)后第1天和出院前、每次門診隨訪時(shí)，評價(jià)胸部畸形矯治情況，標(biāo)準(zhǔn)如下:①胸部X線片顯示胸骨無凹陷;②胸廓外觀對稱，無凹陷;③患兒和家屬滿意;④胸廓飽滿，伸展性和彈性良好。符合4條為優(yōu);3條為良;2條為中;0～1條為差。

2 結(jié)果

18例均順利完成手術(shù)，無手術(shù)死亡，手術(shù)時(shí)間30～55 min，(42．2 ±6．5)min。術(shù)中失血量 ＜10 ml。術(shù)后采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，2例有輕微疼痛感，可耐受，無需額外鎮(zhèn)痛藥物處理。1例少量氣胸，肺壓縮10%，保守治療后氣胸消失。傷口均愈合良好，鋼板支架位置良好，住院時(shí)間4～8 d，(5．1±1.0)d。

術(shù)后3個(gè)月療效評價(jià):優(yōu)14例，良4例。18例隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，(10．0±4．5)月，其中5例＞12個(gè)月。4例術(shù)后3個(gè)月，9例術(shù)后6個(gè)月復(fù)查胸片，支架鋼板無明顯移位或滑脫，胸廓外形發(fā)育良好。胸廓矯正滿意，正面和側(cè)面手臂下垂時(shí)均無法發(fā)現(xiàn)腋中線切口(圖1)。目前尚無取鋼板者。

圖1 手術(shù)切口隱蔽

3討論

Nuss手術(shù)矯治漏斗胸的手術(shù)效果滿意，改良的地方主要集中于如何減少或避免最嚴(yán)重的潛在的并發(fā)癥，比如心臟損傷和鋼板移位等。

避免心臟或心包損傷的重要一環(huán)是胸腔鏡輔助下操作，胸腔鏡能進(jìn)行左右雙向監(jiān)視和觀察，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)有無心臟或心包損傷［6］。術(shù)后鋼板移位會直接影響手術(shù)效果［3，5］，目前較多采用三點(diǎn)固定法，在固定片兩頭和對側(cè)鋼板末端的孔洞內(nèi)穿線，縫合固定到附近的肋骨骨膜和肌肉組織上。由于切口小，如何方便容易地放置固定片、縫合確切牢固，對防止鋼板移位相當(dāng)重要。

文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)Nuss手術(shù)或改良Nuss手術(shù)都是采用兩側(cè)胸壁橫切口進(jìn)行的，手術(shù)效果顯著，矯形滿意率較高。雖然胸壁橫切口與皮紋相一致，理論上產(chǎn)生的瘢痕小，但實(shí)際操作時(shí)，橫切口的位置常傾向于胸前壁，橫跨或超越腋前線，使術(shù)后切口瘢痕容易暴露，抵消了理論上的美容意義，特別是對于女性患者，橫切口很容易進(jìn)入乳腺發(fā)育區(qū)域，影響青春期乳腺的發(fā)育和外觀。如果橫切口后移至腋中線附近，切口長度控制在2 cm之內(nèi)，可以避開乳腺發(fā)育區(qū)域，但是，腋中線橫切口不利于在同一切口放置胸腔鏡，往往需要在腋前線和腋中線之間再增加一個(gè)胸腔鏡切口，才能較安全地完成手術(shù)。

雖然Nuss醫(yī)生本人也認(rèn)為Nuss手術(shù)采用腋中線直切口，可能穿通器不容易達(dá)到胸前壁難以完成手術(shù)，并且術(shù)后容易形成切口瘢痕［8］。但我們在大量傳統(tǒng)Nuss手術(shù)的基礎(chǔ)上，嘗試采用兩側(cè)腋中線直切口，同樣獲得滿意的矯治效果。和傳統(tǒng)Nuss手術(shù)的胸壁橫切口相比，我們總結(jié)腋中線直切口的優(yōu)點(diǎn)有以下幾點(diǎn):①同一切口下端處的肋間隙可以放置胸腔鏡，減少一個(gè)切口，簡化手術(shù)步驟的同時(shí)，由于導(dǎo)引器與胸腔鏡很近，幾乎在同一直線上，很容易一起穿過胸骨后，進(jìn)行左右雙向性監(jiān)視觀察，檢查對側(cè)的胸壁、心包或心臟有無損傷，以及穿出胸壁位置周圍的情況;曾騏等［7］報(bào)道，由手術(shù)切口置入胸腔鏡可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，且可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，比如膈肌或肝臟損傷。②由于直切口和固定片的長軸方向一致，可以很容易地將固定片放入切口內(nèi)，和鋼板嵌合，幾乎不用牽拉切口周圍組織，有利于術(shù)后傷口的愈合。同時(shí)也節(jié)約手術(shù)時(shí)間，固定更容易。③腋中線直切口可以被下垂的上肢完全遮擋，即使將來切口瘢痕明顯，也相對隱蔽。我們另一體會是，先在固定片兩端和鋼板末端的孔內(nèi)穿好線，再放置固定片和翻轉(zhuǎn)鋼板，固定縫合時(shí)更容易，更確定。

腋中線直切口操作的困難點(diǎn)在于:由于切口在腋中線上，距離鋼板進(jìn)入胸腔位置較遠(yuǎn)，引導(dǎo)器進(jìn)入胸腔時(shí)較困難。我們采用的方法是，一方面向上牽拉切口，一方面適當(dāng)下壓胸前壁，可以充分暴露視野，個(gè)人認(rèn)為下壓胸前壁比向上牽拉切口更有意義。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)右肺是人為塌陷不通氣的，所以對麻醉通氣沒有影響。但下壓時(shí)要緩慢適當(dāng)、協(xié)調(diào)用力，不能使用暴力，防止造成肋骨骨折。我們體會，由于年幼的患兒胸廓彈性較好，容易暴露，腋中線直切口在年幼的患兒更容易完成，本組最大年齡11歲8個(gè)月，體重35 kg的女孩，手術(shù)完成順利。

總之，腋中線直切口行胸腔鏡輔助下Nuss手術(shù)糾治小兒漏斗胸是可行的，可以減少一個(gè)切口，簡化手術(shù)步驟，縫合固定更容易，更確切;可以進(jìn)行左右雙向監(jiān)視觀察，確保手術(shù)安全;同時(shí)，切口位置相對隱蔽，特別是對于女性患者，腋中線直切口完全避開了乳腺發(fā)育區(qū)域，不會影響青春期的乳腺發(fā)育和外觀。和傳統(tǒng)胸壁橫切口比較，還需要拆除鋼板后和大樣本的長期隨訪。

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