周 勇 汪 宏 朱麗丹

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科，合肥 230061)

隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和日臻完善，腹腔鏡胃癌根治術在臨床廣泛應用。大量報道探討了此類手術的優(yōu)勢和不足，以及如何揚長避短［1～3］。我院2009年1月～2011年12月行腹腔鏡胃癌根治術24例，總結臨床經(jīng)驗如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組24例，男18例，女6例。年齡46～82歲，平均64歲。臨床癥狀以上腹部飽脹不適、上腹隱痛及輕度消瘦為主。術前均行胃鏡和活檢病理檢查確診。腫瘤部位:胃竇10例，胃體5例，賁門9例。病理診斷重度不典型增生1例，早期胃癌4例，進展期胃癌19例。術前TNM分期，Ⅰb期14例，Ⅱ期9例，Ⅲa期1例。下腹部手術史3例。合并膽囊結石1例，高血壓1例，糖尿病2例。

術前常規(guī)行胸片、腹部超聲、消化道鋇餐造影及腹部增強CT掃描檢查，確定腫瘤部位，明確胃周臟器侵犯程度，有無肝臟及其他部位轉移征象。病例納入標準:手術耐受情況良好;胃惡性腫瘤診斷明確;術前腹部超聲檢查無腹主動脈周圍明顯腫大淋巴結，無胃腫瘤直接侵犯胰腺、脾臟、肝臟、結腸等;無肝、肺、腹腔等遠處轉移。病例排除標準:入腹后探查見腹腔廣泛轉移者。

1．2 方法

1．2．1 治療方法 氣管插管全麻，術前準備同常規(guī)開腹手術。詳見腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007版)［4］。

遠端胃癌根治術:適用于胃竇部及胃角部腫瘤。全面探查腹腔，觀察并記錄腹水及轉移情況。從左向右至結腸肝曲使用超聲刀分離大網(wǎng)膜，進入橫結腸系膜前后葉間隙，暴露胃網(wǎng)膜右血管，鈦夾后切斷，清除此處的幽門下(第6組)淋巴結;分離胰腺背膜至胰腺上緣;膽總管內(nèi)側切開小網(wǎng)膜，清除肝固有動脈周圍(12a)、肝十二指腸韌帶內(nèi)門靜脈(12v)淋巴結;暴露肝總動脈，清除其周圍淋巴結(第8組)，暴露胃左血管，鈦夾后切斷，清除胃左動脈周圍淋巴結(第7組);暴露并清除脾動脈周圍淋巴結(第11組);沿肝下緣切斷小網(wǎng)膜，顯露賁門右側，清除賁門右(第1組)、胃小彎(第3組)淋巴結;取上腹正中切口(5 cm)，將胃提出腹腔，常規(guī)清理周圍組織后行胃切除及相應吻合。常規(guī)置腹腔引流管［4］。

近端胃及全胃癌根治術:適用于胃底部及賁門部腫瘤。探查及清掃基本同上，需裸化食管。裸化食管:切斷左三角韌帶將左肝牽向右側，在食管膈肌裂孔的穹隆部向正前方打開膈肌4～5 cm，在膈肌腳的中下部充分切斷兩側膈肌腳，注意避免損傷胸膜，將胸膜繼續(xù)向兩側推開。與腫瘤上方食管置牽引線盡量將食管向下牽引，繼續(xù)向上充分游離食管至保證足夠的切緣［4］。

術畢前均于左上腹手術部位局部散置氟尿嘧啶顆粒劑100 mg。術后均接受全身靜脈化療，方案為氟尿嘧啶+奧沙利鉑+亞葉酸鈣［5］。

1．2．2 觀察指標 手術相關指標包括手術時間、出血量(根據(jù)術中吸引和紗布蘸吸量);術后恢復指標包括腸道排氣時間和術后住院時間(出院標準:傷口恢復良好，進食及排便基本正常，生活簡單自理);術后并發(fā)癥;腫瘤根治性指標:胃或(和)食管切緣、清掃淋巴結總數(shù)。

1．2．3 術后隨訪 定期進行體格檢查、胸部X線片、腹部B超或CT及胃鏡檢查。隨訪方式:住院化療、門診、電話。復發(fā)主要依靠病史詢問、體格檢查、影像學檢查、病理檢查及再手術明確。

2 結果

本組23例成功完成腔鏡下手術，其中近端胃切除3例，遠端胃切除14例，全胃切除6例;1例賁門腫瘤廣泛轉移而中轉開腹手術。23例完成腔鏡手術的手術時間、出血、病理和淋巴結情況見表1。1例賁門占位術中損傷脾臟，為輕度脾包膜撕裂傷，予修補止血處理。

上下切緣病理檢查均無腫瘤殘余。腫瘤局限部位:胃底及賁門部8例，胃體部5例，胃竇部10例。胃腫瘤分化:重度不典型增生1例，高分化腺癌3例，中分化腺癌7例，低分化腺癌7例，黏液腺癌1例，黏液細胞癌3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。腫瘤浸潤胃漿膜8例，肌層10例，位于黏膜層5例(表1)。

術后排氣時間 1 ～4 d，(1．4 ±0．8)d。術后住院時間9～27 d，(12．0±3．4)d。1例遠端胃切除術后胃癱，經(jīng)綜合治療緩解。

23例完成腹腔鏡手術者隨訪12～24個月，平均16．3月。術后復發(fā)5例，復發(fā)率21．7%(5/23)，其中死亡2例。復發(fā)時間6～24個月。術后6～12個月復發(fā)3例，其中血源性轉移至肝臟復發(fā)1例，腹腔種植復發(fā)2例;術后12～24個月復發(fā)2例，均為血源性轉移至肝臟復發(fā)。

表1 24例腹腔鏡手術結果、病理及淋巴結情況

3 討論

2007版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)明確標明腔鏡胃癌手術的效果，規(guī)定腫瘤＜5 cm時完全腔鏡下胃癌根治術是安全的，對于更大的腫瘤亦可行腔鏡輔助下胃癌根治術［6］。病例選擇是決定手術遠期效果的關鍵。對于該術式的適應證目前仍存在爭議［7］。早期胃癌淋巴結轉移少，腹腔內(nèi)脫落癌細胞檢出率低，其腹腔鏡手術效果好，可達到常規(guī)開腹手術效果。而對于進展期胃癌來說，若要在腹腔鏡下完成標準D2根治術，應選擇TNM分期為Ⅰb、Ⅱ期及部分Ⅲa期的患者，這與胃癌標準D2清掃術的淋巴結清掃范圍和腹腔鏡技術所能夠完成的程度有關。對于分期超過T3N2的胃癌，在腹腔鏡下完成D3淋巴結清掃困難，故應以開腹手術為宜，以提高患者5年生存率［8］。本組術前診斷Ⅰb期14例，Ⅱ期9例，Ⅲa期1例，均按上述文獻標準選擇病例。

手術切除腫瘤部位和周圍淋巴結仍是胃癌治療的根本手段。胃部癌腫手術的原則是兩殘端無癌;廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)域中的所有淋巴結和脂肪組織;血管根部結扎;盡量減少對腫瘤組織的擠壓并施行整塊切除［9］。Huscher等［10］對比開腹組(29例)與腹腔鏡組(30例)術中清掃淋巴結數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術期死亡率，無顯著差異，同時5年總生存率分別為55．7%和58．9%，無病生存率分別為54．8%和57．3%，2組長期生存無明顯差異。國內(nèi)魏壽江［11］及余佩武［12］亦比較了腔鏡組和開腹組的資料，顯示2組差異無顯著性(P＞0．05);2組術后均無切緣癌殘留、腸漏和手術死亡病例，2年隨訪均無癌種植，腫瘤復發(fā)轉移差異無顯著性(P＞0.05)。本組23例順利在腹腔鏡下完成D2根治術，術后病理兩端均未見腫瘤殘留，未見明顯術后出血、吻合口漏等并發(fā)癥。平均清掃淋巴結17．3枚。我們認為腹腔鏡下胃癌根治性切除完全能夠達到開腹胃癌根治手術的治療效果。

腹腔鏡器械腫瘤細胞污染是引起腫瘤細胞轉移和種植的主要原因之一。孫梯業(yè)等［13］報道術后腹腔鏡器械沖洗液中可見到陽性的腫瘤細胞，陽性率為6．7%。本組術后隨訪時間12～24個月，12個月內(nèi)復發(fā)3例，其中2例為腹腔內(nèi)種植。為了有效避免此類弊端，我們認為在腔鏡操作中應仔細辨別個體解剖特征，輕柔操作，避免大塊的組織鉗切。淋巴結的清掃需盡量保持淋巴結的完整。血管周圍的清掃需找準自然層次，可有效防止出血和保持淋巴結完整。術中采取嚴格的腫瘤非接觸原則，避免頻繁更換操作器械。取出標本時隔離和切口的保護等措施亦可預防切口種植的發(fā)生。

腹腔鏡胃手術有完全腹腔鏡和腹腔鏡輔助下胃癌根治術兩種途徑。全腹腔鏡胃癌根治術需應用多個內(nèi)鏡下切割閉合器(Endo-GIA)，器械昂貴;安全取出標本操作費時、困難［14］。腹腔鏡輔助下胃切除術是指探查、淋巴結清掃及血管結扎等在腹腔鏡下完成，然后通過腹壁一個小的輔助切口將胃或腸管拖出腹腔直視下切除吻合，能降低手術難度，縮短手術時間，減少手術費用［14］。本組均采用腹腔鏡輔助下手術，平均手術時間全胃切除171．0 min，近端胃切除 175．0 min，遠端胃切除 137．2 min。

由于腹腔鏡具有圖像放大效應，術者對血管、神經(jīng)及淋巴結的辨識更加精準，易進行微細操作;常用的超聲刀等器械具有良好止血效果，且對周圍組織損傷輕，因此術中出血少，創(chuàng)傷小，胃腸功能恢復快，住院時間短，手術瘢痕輕［1］。本組平均術中出血量212 ml，排氣時間 1．4 d，術后住院時間 12．0 d。

1 Hwang SI，Kim HO，Yoo CH，et al．Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer．Surg Endosc，2009，23(6):1252 －1258．

2 Jiang XH，Hiki NK，Souya N，et al．Postoperative outcomes and complications after laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer．Ann Surg，2011，253(5):928 －933．

3 余佩武，錢 鋒，羅華星，等．腹腔鏡胃癌根治術的臨床療效．中華消化外科雜志，2008，7(1):38 －40．

4 中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組．腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007版)．中華消化外科雜志，2007，6(6):476－482．

5 方 錢，王亞軍，李劍鋒，等．腹腔鏡在胃惡性腫瘤中的應用．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5):394 －397．

6 Karakousis GC，Singer S，Zheng JT，et al．Laparoscopic versus open gastric resections for primary gastrointestinalstromaltumors(GISTs):A size-matched comparison．Ann Surg Oncol，2011，18(6):1599－1605．

7 劉文韜．2002年版日本胃癌治療規(guī)范．中華胃腸外科雜志，2003，6(2):131 －132．

8 虞哲科，邱振明，林祖朝，等．腹腔鏡在胃癌根治術中的應用．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，22(9):1041 －1043．

9 黃 斌，任明揚，張 軍，等．腹腔鏡輔助賁門癌手術淋巴結清掃效果評價．中國普外基礎與臨床雜志，2010，17(10):1010－1013．

10 Huscher CG，Mingoli A，Sgaraini G，et al．Laparoscop-icversus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial．Ann Surg，2005，24(2):232 －237．

11 魏壽江，王崇樹，李 勛，等．腹腔鏡與開腹進展期遠端胃癌D2根治術2年療效對比．中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(9):918－920．

12 余佩武，王自強，錢 鋒，等．腹腔鏡輔助胃癌根治術105例．中華外科雜志，2006，44(19):1303 －1306．

13 孫梯業(yè)，顏 偉，趙永亮，等．腹腔鏡胃癌手術對胃癌細胞腹腔種植轉移影響的臨床研究．中華普外科手術學雜志(電子版)，2010，4(4):384 －390．

14 虞哲科，邱振明，林祖朝，等．腹腔鏡在胃癌根治術中的應用．現(xiàn)代實用醫(yī)學，2010，22(9):1041 －1048．