范桂紅 張麗艷 王桂梅 方淑彩 關(guān)淑芬 邢 雪

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

人口老齡化使高齡膽囊切除手術(shù)患者逐漸增多，而由于高齡患者機(jī)體器官功能和認(rèn)知功能的減退，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，往往導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體恢復(fù)較慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高、住院時(shí)間延長等?？焖倏祻?fù)外科理念在近年來得到了較為廣泛的應(yīng)用，且取得了較好的臨床療效。本文對(duì)我院應(yīng)用快速康復(fù)外科理念進(jìn)行膽囊切除手術(shù)的老年患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討快速康復(fù)外科理念在高齡膽囊切除手術(shù)中的安全性、有效性及對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2012年1月在我院接受膽囊切除手術(shù)的84例高齡患者為研究對(duì)象，根據(jù)圍術(shù)期是否采用快速康復(fù)外科理念分為快速康復(fù)外科組和對(duì)照組?？焖倏祻?fù)外科組44例，男18例，女26例，年齡66～76歲，平均(68.7±2.4)歲，其中膽囊結(jié)石19例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石4例，急性膽囊炎17例，膽囊穿孔4例;29例采用腹腔鏡手術(shù)，15例采用開腹手術(shù)。對(duì)照組40例，男17例，女23例，年齡65～75歲，平均(68.2±2.9)歲，其中膽囊結(jié)石20例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石4例，急性膽囊炎18例，膽囊穿孔2例;25例采用腹腔鏡手術(shù)，15例采用開腹手術(shù)。所有患者均經(jīng)詳細(xì)病史采集、查體及相關(guān)輔助檢查明確診斷，均無糖尿病、心腦血管疾病及肝腎功能異常等并發(fā)癥，符合手術(shù)適應(yīng)證。兩組患者性別、年齡、發(fā)病情況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 快速康復(fù)外科組 圍術(shù)期采用快速康復(fù)理念進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作和治療。①術(shù)前教育:所有患者于入院后詳細(xì)告知快速康復(fù)外科治療具體過程，進(jìn)行心理護(hù)理，減輕患者焦慮及恐懼。②術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲水;常規(guī)不在術(shù)前留置或麻醉后留置胃管、尿管，且在患者蘇醒后立即拔除，不做常規(guī)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備;于術(shù)前使用抗生素1次，術(shù)后使用1～2 d。③麻醉:采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。④輸液控制:術(shù)中液體輸入量控制在30～40 ml/kg，術(shù)后2 000 ml/天左右。⑤引流管處理:于術(shù)后12～24 h拔除引流管。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛:采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，配合口服非甾體類止痛劑。⑦促進(jìn)排氣排便:術(shù)后8～12 h給予緩瀉劑。⑧鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，0～6 h床上活動(dòng)，6～24 h下床活動(dòng)。⑨術(shù)后6 h飲少量水，24～36 h過渡到半流食。

1.2.2 對(duì)照組 圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備工作和治療。①術(shù)前教育:手術(shù)前1 d與患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前談話，告知手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及其意義。②術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前8～12 h禁食、水;術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管，胃管于肛門排氣后拔除，尿管于術(shù)后2～3 d拔除，于手術(shù)前晚常規(guī)給予清潔灌腸;術(shù)前常規(guī)使用抗生素1次，術(shù)后使用2～3 d。③麻醉:采用全身麻醉。④輸液控制:未給予特殊控制或處理。⑤引流管處理:于術(shù)后24～48 h拔除引流管。⑥術(shù)后鎮(zhèn)痛:常規(guī)采用阿片類止痛劑。⑦促進(jìn)排氣排便:未給予緩瀉劑。⑧患者于拔除胃管、尿管后或根據(jù)患者意愿下床活動(dòng)。⑨術(shù)后嚴(yán)格禁食、水，于患者肛門排氣后進(jìn)食、水。觀察并記錄所有患者手術(shù)前后血皮質(zhì)醇及血糖變化、下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者無腹痛、腹脹、惡性等癥狀，能進(jìn)半流食，體溫正常，能在病區(qū)內(nèi)自由活動(dòng)，且無需補(bǔ)液，患者有意愿回家休養(yǎng)，可囑其出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件行t，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后血皮質(zhì)醇及血糖變化 兩組患者術(shù)后血皮質(zhì)醇及血糖均較術(shù)前明顯增高(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組增高更明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后血皮質(zhì)醇及血糖比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后血皮質(zhì)醇及血糖比較(±s)

與同組術(shù)前比較:1)P＜0.05

術(shù)后快速康復(fù)外科組 44 462.7±136.4 496.7±142.51) 4.86±0.33 5.57±0.741)組別 n 血皮質(zhì)醇(nmol/L)術(shù)前 術(shù)后血糖(mmol/L)術(shù)前＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05對(duì)照組 40 460.8±138.9 562.7±148.91) 4.92±0.27 6.98±1.141)t值 0.063 2.075 0.907 6.652 P值

2.2 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較 快速康復(fù)外科組下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯縮短(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 快速康復(fù)外科組術(shù)后有1例出現(xiàn)膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%;對(duì)照組出現(xiàn)膽瘺1例，肺部感染4例，下肢靜脈血栓1例，切口脂肪液化1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于快速康復(fù)外科組(χ2=4.009，P＜0.05)。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者均經(jīng)保守對(duì)癥處理后痊愈。

表2 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間比較(±s)

組別 n 下床活動(dòng)時(shí)間(h)肛門排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)快速康復(fù)外科組44 15.7±7.2 35.6±12.5 3.6±1.2對(duì)照組 40 56.8±13.7 54.2±21.7 7.8±2.1 t值 16.963 4.752 11.108 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

近年來快速康復(fù)外科理念取得了較大成功并受到了廣泛關(guān)注和推廣?？焖倏祻?fù)外科的內(nèi)涵是以保持患者圍術(shù)期病理生理情況的相對(duì)穩(wěn)定為根本出發(fā)點(diǎn)，并采取一系列成熟、穩(wěn)定的臨床技術(shù)，最大限度地減輕患者的臟器功能障礙以及應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，從而有效縮短患者康復(fù)時(shí)間〔1〕。

高齡患者認(rèn)知和溝通能力相對(duì)較差，快速康復(fù)外科理念要求醫(yī)護(hù)人員術(shù)前積極與患者進(jìn)行交流，盡可能減少患者及家屬的緊張因素和疑慮，其中對(duì)圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)的詳細(xì)介紹尤為重要?？焖倏祻?fù)外科理念中，術(shù)前不做清洗灌腸，避免了對(duì)腸蠕動(dòng)的干擾，有效減少術(shù)中結(jié)腸脹氣，能在一定程度上縮短術(shù)后肛門排氣時(shí)間。術(shù)前不留置胃管，而于麻醉后下胃管，能有效防止術(shù)中誤吸，且有利于術(shù)野的顯露及術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。術(shù)后立即拔除胃管不僅能減輕患者痛苦，而且能有效避免胃管對(duì)咽喉部的刺激及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。已有很多研究證實(shí)，在腹部擇期手術(shù)時(shí)無需常規(guī)使用胃管減壓引流〔1〕，盡管各類導(dǎo)管僅可能在長期使用時(shí)才會(huì)引起并發(fā)癥，但由于其嚴(yán)重影響患者術(shù)后的活動(dòng)，在一定程度上增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，從而影響患者術(shù)后的康復(fù)。嚴(yán)格控制圍術(shù)期輸液量也是快速康復(fù)外科理念中的重要措施之一，有研究表明，過多的輸液量不利于胃腸功能的恢復(fù)，而且心肺負(fù)荷加重，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時(shí)間〔2〕。

手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)普遍存在于整個(gè)圍術(shù)期，是決定和影響術(shù)后患者康復(fù)的重要因素。手術(shù)創(chuàng)傷所引起的疼痛是應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)的主要原因。應(yīng)激反應(yīng)所引發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫反應(yīng)將會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，并對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成一定的影響，所以采用合理有效的麻醉鎮(zhèn)痛措施顯得尤為重要〔3〕?？焖倏祻?fù)外科理念中應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，不僅能在術(shù)中達(dá)到理想的麻醉效果，而且可以通過阻斷交感神經(jīng)，避免交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放，從而降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。很多臨床研究已經(jīng)證明，硬膜外麻醉具有良好的抑制手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致高應(yīng)激反應(yīng)的作用，這可能與局麻藥直接作用于神經(jīng)根，阻斷傷害刺激傳入作用有關(guān)。術(shù)后血糖增高是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)的重要表現(xiàn)，疼痛可引起促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)分泌增加，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌增加，血糖升高〔4〕。皮質(zhì)醇是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的另一個(gè)靈敏指標(biāo)，機(jī)體受創(chuàng)傷后，下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)軸興奮，同時(shí)分泌大量糖皮質(zhì)激素，從而使得血中皮質(zhì)醇濃度迅速升高，若應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)存在，血皮質(zhì)醇將較長時(shí)間地維持在高水平。本研究表明全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能有效緩解手術(shù)疼痛所引起的應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上利于患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)及營養(yǎng)補(bǔ)充。

術(shù)后早期鼓勵(lì)患者盡快恢復(fù)飲食及床上、下活動(dòng)在快速康復(fù)外科理念中占有重要地位。早期飲水、進(jìn)食，能在一定程度上促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，保護(hù)腸黏膜，同時(shí)進(jìn)食還能促進(jìn)門靜脈循環(huán)、加速器官功能的恢復(fù)。術(shù)前不留置尿管、術(shù)后立即拔除尿管，減少了對(duì)尿道的刺激，術(shù)后早期拔除腹腔引流管，同時(shí)使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物緩瀉，早期下床活動(dòng)，有利于胃腸道及心肺功能的恢復(fù)和降低泌尿系感染發(fā)生率。有研究表明，早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率〔5〕。同時(shí)，通過有效處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，也更有利于進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。另外，術(shù)后患者長期臥床，會(huì)使肌肉丟失增加、肌肉強(qiáng)度降低，還會(huì)對(duì)肺功能及組織氧化能力造成損害，增加靜脈淤滯及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)進(jìn)行系統(tǒng)的計(jì)劃和組織，與患者多進(jìn)行溝通，制定術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃表，確保患者每天順利完成康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)。本研究也證明了快速康復(fù)外科理念在術(shù)后康復(fù)中的重要作用，與文獻(xiàn)〔6，7〕等的研究結(jié)論基本一致。

1 Wilmore DW，Kehlet H.Recent advances:management of patients in fasttrack surgery〔J〕.BMJ，2001;322(7284):473-6.

2 Holte K，Kehlet H.Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery:A need for reassessment in fast-track surgery〔J〕.J Am Coll Surg，2006;202:971-89.

3 應(yīng) 雋，錢燕寧，張國樓.術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)病人康復(fù)的進(jìn)展〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，1999;15:214.

4 傅誠章，林桂芳.糖皮質(zhì)激素與麻醉手術(shù)應(yīng)激進(jìn)展〔J〕.國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1995;16:205-7.

5 Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding versus nilbymouth after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials〔J〕.BMJ，2001;323(7316):773-6.

6 Jakobsen DH，Sonne E，Andreasen J，et al.Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care〔J〕.Colorectal Disease，2006;8:683-5.

7 朱繼巧，賀 強(qiáng)，陳大志，等.快速康復(fù)外科理念在老年患者急診膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國普通外科雜志，2010;19(9):1013-5.