成曉江 買買提力·艾沙 周慶九 卡合爾曼·卡德爾 柳 琛 欒新平

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

頸動脈狹窄是臨床引發(fā)缺血性腦血管病的主要因素之一，目前研究認為導致頸動脈狹窄的病因較多，其中以動脈粥樣硬化、頸動脈夾層以及動脈炎等血管病變多見〔1〕。有文獻報道〔2〕，藥物治療頸動脈狹窄的療效不佳，2年的復發(fā)率高達26%。當前，手術治療被認為是臨床根治本病的唯一手段〔3〕。本研究就血管內(nèi)支架成形術、頸動脈內(nèi)膜剝脫術在本病中的應用及療效進行了比較，探討兩種手術方式在改善老年頸動脈狹窄患者血流、神經(jīng)功能恢復等情況中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年6月至2012年6月老年頸動脈狹窄病例，所有患者入院后經(jīng)頸部血管彩色多普勒超聲(CDI)檢測均已確診為頸動脈狹窄。按照隨機分配原則進行手術分組，觀察組40例采用血管內(nèi)支架成形術，其中男22例，女18例，年齡60～83〔平均(71.2±5.8)〕歲;對照組40例手術采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術，其中男23例，女17例，年齡61～82〔平均(71.1±5.7)〕歲。兩組患者性別、年齡等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 (1)觀察組:采用Seldinger技術，對右側股動脈進行穿刺、置鞘，并在數(shù)字減影血管照影(DSA)幫助下進行手術。當達到病灶處時對血管進行測量，釋放保護傘，并根據(jù)測量結果選取適當?shù)闹Ъ堋ＶЪ芊胖猛戤吅筮M行全腦DSA檢查，如果殘余狹窄＞40%，需要進行球囊擴張。手術完成后回收保護傘，并肌注低分子肝素，口服阿司匹林腸溶片進行抗凝抗栓塞治療。(2)對照組:手術切口選擇在胸鎖乳突肌前緣，常規(guī)分離，暴露頸內(nèi)動脈。首先阻斷頸內(nèi)動脈，阻斷前可注射肝素，防止血栓的生成。同時對頸總動脈、頸外動脈以及分支等進行阻斷。使用顯微鏡進行手術操作，對頸動脈內(nèi)膜上的斑塊、血栓等仔細剝離。常規(guī)血管縫合及切口縫合。術后抗凝抗栓塞治療同觀察組。

1.3 觀察指標 血流參數(shù)檢測使用CDI，對兩組患者手術前后頸內(nèi)動脈收縮期血流速度(Vmax)、舒張期血流速度(Vmin)以及阻力指數(shù)(RI)進行觀察記錄。神經(jīng)功能評分采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)標準〔4〕，于手術前以及術后3 d、術后3個月各進行一次。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS14.0軟件進行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者血流參數(shù)比較 手術前患者Vmax、Vmin、RI，兩組比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后患者Vmax、Vmin、RI相對于治療前兩組均有有下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后兩組患者 Vmax、Vmin、RI比較，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 治療前后兩組患者血流參數(shù)比較(±s ，n=40)

表1 治療前后兩組患者血流參數(shù)比較(±s ，n=40)

組別 Vmax(cm/s)術前 術后Vmin(cm/s)術前 術后RI術前 術后對照組 192.42±21.68 88.25±12.63 58.47±4.66 36.37±2.46 0.72±0.03 0.53±0.04觀察組 191.59±22.81 77.95±9.51 57.83±4.72 33.70±1.85 0.73±0.03 0.34±0.01 t值 0.167 4.120 0.610 5.486 1.491 29.145 P值0.868 0.000 0.544 0.000 0.140 0.000

2.2 治療前后兩組NIHSS比較 兩組患者術后NIHSS得分均較術前下降(P＜0.05)。術前、術后3 d兩組NIHSS比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后3個月觀察組得分低于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 治療前后兩組NIHSS比較(±s ，n=40)

表2 治療前后兩組NIHSS比較(±s ，n=40)

組別 n 術前 術后3 d 術后3個月對照組40 19.92±6.41 13.35±3.73 12.13±2.58觀察組 40 19.85±6.25 13.27±3.38 9.97±2.04 t值 0.050 0.101 4.154 P值0.961 0.920 0.000

3 討論

臨床研究表明〔5〕，當頸動脈狹窄的程度＞70%時，一側頸動脈的血液供應就會出現(xiàn)明顯的不足，當狹窄狀態(tài)持續(xù)存在，就能導致大腦基底部的供血出現(xiàn)嚴重不足。當患者繼發(fā)任何可能導致血流動力學發(fā)生改變的疾病時，如低血壓，臨床上極有可能引發(fā)短暫性腦缺血的發(fā)作，如果動脈狹窄程度較為嚴重，亦沒有進行積極有效的治療，則可能導致腦梗死等嚴重臨床并發(fā)癥的發(fā)生。亦有研究表明〔6〕，粥樣硬化是本病患者中最常見到的血管病變，斑塊的緩慢聚集，不但加重了頸動脈狹窄的程度，而且其脫落又能導致腦栓塞的發(fā)生。因此，對于老年頸動脈狹窄，手術治療是降低各項危險因素，減少腦梗死、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥發(fā)生以及根治動脈狹窄的唯一方法〔7〕。以往傳統(tǒng)治療頸動脈狹窄的手術操作要求較高、切口較大、術后恢復時間較長，而且最為重要的是手術后患者發(fā)生血管栓塞的概率較高〔8〕。隨著微創(chuàng)手術以及介入手術的不斷發(fā)展，該類手術越來越多地被應用于臨床各系統(tǒng)疾病的治療當中。由于上述手術方式具有切口小、術中痛苦小、術后恢復快等優(yōu)點，已經(jīng)被廣大患者所接受。血管內(nèi)支架成形術是在此基礎上發(fā)展起來的一種治療頸動脈狹窄的新型手術方式〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)，DSA技術能夠使得術者清晰地觀察病灶情況，為手術的順利進行提供了方便。

本研究結果說明血管內(nèi)支架成形術治療本病除具有較好的改善血流參數(shù)作用外，相對于頸動脈內(nèi)膜剝脫術這種傳統(tǒng)手術而言，手術后各類相關并發(fā)癥風險亦被顯著降低。另外，傳統(tǒng)手術雖然能夠在短期內(nèi)改善神經(jīng)功能，但其改善的程度畢竟有限，而血管內(nèi)支架成形術則具有長期改善的作用。

1 闞雪鋒，熊 斌，鄭傳勝，等.血管內(nèi)支架成形術治療頸動脈狹窄的臨床分析〔J〕.放射學實踐，2012;27(8):906-9.

2 Barnett HJ，Gunton RW，Eliasziw M，et al.Causes and severity of ischemic stroke in patients with internal carotid artery stenosis〔J〕.JAMA，2010;283(11):1429-36.

3 王 君，李寶民，李 生，等.血管內(nèi)支架成形術治療顱外段頸動脈狹窄〔J〕.中華外科雜志，2009;47(6):415-8.

4 鄒建軍，梁傳聲，梁國標，等.血管內(nèi)支架成形術治療腦動脈狹窄〔J〕.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004;9(12):563-4.

5 蘇凡凡，劉 輝，王利萍，等.血管內(nèi)支架成形術治療頸動脈狹窄45例分析〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2012;40(1):218-9.

6 Gurm HS，Yadav JS，F(xiàn)ayad P，et al.Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients〔J〕.N Engl J Med，2008;358(15):1572-9.

7 張朝貴.頸動脈支架成形術治療老年癥狀性頸動脈狹窄23例〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(2):334-5.

8 金 平，吳章松，張 均，等.血管內(nèi)支架成形術治療頸動脈狹窄的臨床研究〔J〕.安徽醫(yī)學，2010;31(7):785-7.

9 喻 明，聶本剛，帥 杰，等.血管內(nèi)支架成形術治療頸動脈狹窄患者的療效觀察〔J〕.四川醫(yī)學，2009;30(6):882-4.