田小瑞 劉志剛 (吉林大學第一醫(yī)院手足外科，吉林 長春 130021)

閉合性中節(jié)指骨骨折是較常見的手外傷，治療方法很多。傳統(tǒng)的切開復位能更好地達到解剖復位標準，但術中過多剝離軟組織易致肌腱粘連，術后影響關節(jié)活動，甚至出現(xiàn)關節(jié)僵硬、骨質(zhì)不愈合等情況，嚴重影響手指的活動〔1〕。本文對新鮮閉合性中節(jié)指骨骨折的患者其采用C型臂下閉合手法復位克氏針內(nèi)固定術或者切開復位AO微型鋼板內(nèi)固定術的臨床并發(fā)癥進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2012年7月在吉林大學第一醫(yī)院手足外科治療的新鮮閉合性中節(jié)指骨骨折患者為研究對象，總計84例(共112處)，且無合并肌腱、神經(jīng)、血管的損傷。年齡31～63歲，平均(46.31±9.23)歲。其中，50歲以上的研究對象32例。行閉合手法復位克氏針內(nèi)固定術的研究對象為觀察組，行切開復位AO微型鋼板內(nèi)固定術的研究對象為對照組。觀察組45例，男26例(37處骨折)，女19例(26處骨折);對照組39例，男23例(31處骨折)，女16例(18處骨折)。骨折部位分布:指骨頭骨折41例，指骨頸骨折36例，指骨基底骨折35例。受傷至手術時間1.5～12 h。兩組患者年齡、手指損傷程度、受傷機制均衡可比。

1.2 評價方法 所有手術均由本科室具有豐富臨床經(jīng)驗的教授在手術室完成，患者術后常規(guī)行石膏托外固定保護，同時預防應用抗生素。觀察組:術后3～6 w復查X線片，骨折臨床愈合后于門診處置室拔出克氏針適當行關節(jié)功能訓練。對照組:術后第2天可去除石膏托外固定進行功能訓練。根據(jù)X線片復查結(jié)果于術后6～12個月取出鋼板，記錄兩組患者術中組織損傷程度、手術時間、出血量及手術費用，術后2、4、6、8個月內(nèi)發(fā)生伸肌腱粘連、滑脫及終腱損傷所致的鵝頸畸形發(fā)生率。患者2～5手指關節(jié)活動功能按關節(jié)總主動屈曲度(TAFS)評分標準進行評價:TAFS＞220°為優(yōu);TAFS 180°～220°為良;TAFS＜180°為差。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有病例均達到骨性愈合。

2.1 術中記錄情況 根據(jù)術中記錄情況，觀察組在組織損傷程度、手術時間、出血量及手術費用上明顯優(yōu)于對照組。觀察組:伸肌腱僅部分損傷，而骨膜無損傷;手術時間2 h，出血量少，手術費用低。對照組:伸肌腱損傷嚴重(將伸肌腱外側(cè)束縱行切開或橫行切斷)，骨膜損傷較重(剝離骨膜)，手術時間30 min，出血量多，費用高。

2.2 術后早期感染情況 觀察組:術后3例出現(xiàn)針孔處紅腫，均為淺表感染，未侵及骨髓組織，感染率為7%。對照組:術后出現(xiàn)2例淺表感染，未侵及骨髓組織，感染率為5%。兩組感染通過嚴格無菌換藥及抗菌素應用后均消除。兩組間感染率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 隨訪情況 所有病例術后均隨訪到8個月。術后2、4、6、8個月，觀察組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。見表1。在術后第2個月和第4個月，對照組TAFS評分結(jié)果優(yōu)于觀察組(P＜0.05)。術后第6個月和第8個月，兩組TAFS評分結(jié)果無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表2。

表1 研究對象術后8個月的隨訪情況(處)

表2 研究對象術后TAF評分比較(處)

3 討論

3.1 中節(jié)指骨伸肌腱的解剖 在近節(jié)指骨遠端，指伸肌腱分成三束:一個中間束和兩個外側(cè)束。中間束最寬，接受兩側(cè)骨間肌內(nèi)側(cè)束的腱纖維，組成一寬闊的中間腱，此腱緊密連于近側(cè)指間關節(jié)囊(囊內(nèi)襯一層纖維軟骨)，并隨其抵制于中節(jié)骨底的背及背外側(cè)。兩側(cè)束細小，接受骨間肌外側(cè)束及蚓狀肌的腱纖維，組成兩個外側(cè)腱與近側(cè)指間關節(jié)囊疏松相連，經(jīng)關節(jié)背外側(cè)，向中節(jié)指骨遠端集中，兩外側(cè)腱交錯編織，組成一終腱。終腱與中節(jié)指骨骨膜疏松相連，與遠側(cè)指間關節(jié)囊緊密愈著，隨囊止于遠節(jié)指骨底的背及背外側(cè)〔2〕。結(jié)合伸肌腱在中節(jié)指骨的走行并通過對上述資料的分析，新鮮閉合性中節(jié)指骨骨折行AO微型鋼板內(nèi)固定術組后期并發(fā)手指伸肌腱粘連、撕脫及鵝頸畸形明顯高于閉合手法復位克氏針內(nèi)固定組。張志宇〔3〕曾對49例中節(jié)指骨骨折的患者采用微型鋼板內(nèi)固定術，結(jié)果后期并發(fā)手指鵝頸畸形11例，發(fā)生率為22%?？梢?，中節(jié)指骨是否可用AO微型鋼板內(nèi)固定術治療值得深思。

3.2 兩種術式的療效對比 外傷引起的新鮮閉合性中節(jié)指骨骨折臨床較多見，通過閉合手法復位克氏針內(nèi)固定術和AO微型鋼板內(nèi)固定術治療都能達到共同的目的。(1)前者能較好地保護骨折塊的血液循環(huán)，利于骨折的愈合。(2)前者由于克氏針需要石膏固定的周期長，不能早期進行有效的功能鍛煉，造成關節(jié)活動度下降;后者可在術后第三天開始微動關節(jié)，進行適當?shù)墓δ苡柧?，關節(jié)活動度大多數(shù)可恢復正常。但就長期效果來看，兩者在關節(jié)恢復功能上無明顯差異。(3)在組織修復層面，年齡偏大的人群術后發(fā)生局部及全身并發(fā)癥的可能性較高，因此更應遵循減少醫(yī)源性損傷“創(chuàng)傷控制”的原則。在骨折治療中盡可能采用各種間接復位、小切口等技術，原則上應把醫(yī)學治療措施對患者的可能傷害降至最低水平〔4〕。閉合手法復位克氏針內(nèi)固定術遵循上述原則，無論是在術中對組織損傷程度還是術后并發(fā)癥方面均優(yōu)于AO微型鋼板內(nèi)固定術。

3.3 閉合穿針的注意事項 經(jīng)皮穿刺部位選在中節(jié)指骨指骨髁部背側(cè)，此處骨面平坦，骨質(zhì)接近于骨松質(zhì)，可避開伸肌腱，減少肌腱粘連，以最小程度干擾手指正常的解剖結(jié)構(gòu)，進針深度以穿出基底為準〔5〕。為了確保骨折部位是否對合良好，我們可在C型臂監(jiān)視下進行，調(diào)控進針、出針的部位、角度和長度，手術進程快、效果好。該方法對閉合性骨折合并神經(jīng)、肌腱損傷、陳舊性骨折、關節(jié)內(nèi)骨折常不能取得滿意療效。

3.4 文章的偏倚之處 本文隨訪兩種采用內(nèi)固定治療的研究對象例數(shù)偏少，若能進一步增加研究對象，那研究結(jié)果更加嚴謹，我們將在后續(xù)研究中進一步完善。另外，手術需要有豐富經(jīng)驗的高年資臨床醫(yī)生操作，以避免反復穿針導致固定不確切和過多軟組織損傷。閉合復位穿針需要石膏固定的周期長，應定期復查X線片，待骨折完全愈合后，及時在手術醫(yī)生指導下行功能練習，防止關節(jié)僵硬、肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

1 于家傲，路來金，劉志剛，等.閉合內(nèi)固定術治療手部掌指骨骨折的臨床研究〔J〕.中華手外科雜志，2003;19(2):77-9.

2 高士濂.實用解剖圖譜上肢分冊〔M〕.上海:上?？茖W技術出版社，2003:275.

3 張志宇.手指骨折鋼板內(nèi)固定術后并發(fā)鵝頸畸形11例報告〔J〕.實用手外科雜志，2012;4(2):82-3.

4 王滿宜.創(chuàng)傷骨科教程〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:83-93.

5 歐陽振，劉豐虎，楊斌輝，等.手部掌指骨骨折閉合復位內(nèi)固定的治療〔J〕.實用手外科雜志，2012;26(4):380-1.