呂 濤 劉艷麗 呂曉玉 李平新 (新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院超聲二科，新疆 烏魯木齊 8300)

據(jù)報道，至少60%的中老年婦女曾患絕經后出血(PMB)〔1〕。PMB首要病因為萎縮性子宮內膜，其次為激素影響、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內膜癌等〔2〕。80%的子宮內膜癌發(fā)生在絕經后婦女，通常表現(xiàn)為PMB，故探查PMB的出血原因十分重要。本研究采用經陰道B超(TVS)、宮腔鏡檢查(HS)兩種方法對PMB進行診斷，分析其診斷價值，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年5月至2012年5月來我院就診的PMB患者182例，所有患者均自然停經超過1年。年齡44～83〔平均(56.8±4.9)〕歲。絕經時間為1～35年，平均(10.6±2.4)年。經婦科檢查排除外陰、陰道及宮頸病變引起的出血，未使用激素替代治療和服用他莫芬類藥物。

1.2 方法

1.2.1 TVS檢查 采用日本島津公司生產SDU-1200型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率3～5 MHZ，4～9 MHZ，測量子宮長、寬、厚3個徑線，同時，探查盆腔內有無異常占位及占位大小、部位和質地，測量子宮內膜厚度(雙層)，如果子宮內膜出現(xiàn)不規(guī)則增厚，則測量其最大厚徑并詳細描述其形態(tài)，超聲下內膜形態(tài)診斷標準參照《經陰道超聲診斷學》〔3〕。

1.2.2 HS 在陰道超聲檢查后1 w內行HS。采用德國AESCULAP公司生產的外鞘直徑為5.8 mm的診斷用宮腔鏡。HS時膨宮水壓80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速200～400 ml/min，膨宮介質為5%甘露醇，并于500 ml膨宮介質中加入16萬單位慶大霉素，用以預防細菌感染?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒后，用2%利多卡因棉棒性宮頸管黏膜表面麻醉。置入宮腔鏡探查宮腔管及宮腔內黏膜情況(黏膜色澤、厚度、形態(tài)、深度)，若有異常病變(如內膜增生、內膜息肉、宮腔肌瘤、內膜癌等)，詳細記錄其大小、形態(tài)、部位、范圍等，HS檢查結果診斷標準參照《實用宮腔鏡學》〔4〕。根據(jù)宮腔鏡下探查情況，取子宮內膜進行組織病理學檢查。采用常規(guī)診斷方法，診斷標準參照《婦科病理學》〔5〕。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，定量資料采用±s表示，分組變量采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 病理檢查結果 182例PMB患者經病理檢查，正常子宮內膜15例(8.24%);萎縮性子宮內膜53例Z(29.12%);良性疾病65例(35.71%)，其中慢性子宮內膜炎13例(7.14%)，子宮內膜增殖34例(18.68%)，子宮內膜息肉18例(9.90%);生殖系統(tǒng)腫瘤37例(20.33%)，其中黏膜下肌瘤12例(6.59%)，子宮內膜不典型增生20例(10.99%)，子宮內膜癌17例(9.34%)。

2.2 TVS與HS診斷PMB的靈敏度比較 對PMB的臨床病理類型的診斷，HS的靈敏度普遍高于TVS檢查，在萎縮性子宮內膜、子宮內膜增殖、子宮內頗不典型增生及子宮內膜癌的診斷中，HS的靈敏度高于TVS檢查(P＜0.05)。見表1。

2.3 TVS與HS檢查PMB的陽性值比較 對于引起PMB的各種病理類型，HS的陽性預測值均高于TVS，在萎縮性子宮內膜、子宮內膜增殖以及子宮內膜不典型增生的診斷中，HS檢查的陽性預測值高于TVS檢查(P＜0.05)。見表2。

表1 TVS和HS診斷絕經后出血的靈敏度比較(%)

表2 TVS與HS診斷PMB的陽性預測值比較〔n(%)〕

3 討論

研究表明，引起PMB的主要原因有:①雌激素水平降低，絕經后2年內子宮內膜因卵巢分泌雌激素水平下降而過度增生，隨后出現(xiàn)不規(guī)則脫落出血。此外，絕經后雌激素降低后，子宮內膜變薄、腺體變細、內膜萎縮，線管阻塞，導致形成腺體囊腫，小靜脈受壓后破裂出血。②良性疾病，內膜血供減少導致局部抵抗力下降，容易受到外部細菌感染使淺表毛細血管破裂出血。③生殖系統(tǒng)腫瘤，包括良性肌瘤和惡性腫瘤〔6，7〕。

本研究結果顯示，HS檢查診斷PMB的靈敏性及陽性預測值均優(yōu)于TVS檢查。TVS以其簡便易行、無創(chuàng)性、無痛苦以及可重復動態(tài)觀察子宮內膜病變在臨床診斷子宮內膜病變有著較高的應用價值，并多個地區(qū)已應用TVS作為檢查子宮出血婦女的常規(guī)輔助手段和對子宮內膜癌高危人群的篩查方法〔8〕。但由于其不能直視宮腔內部，常常會漏診微小病變，因此對TVS提示內膜異常的患者應做進一步檢查。HS檢查可以直接觀察宮腔內部情況，了解宮腔內部占位性病變的大小、范圍、形態(tài)及部位，發(fā)現(xiàn)微小病變并能進行定位活檢，提高診斷的正確率，因此，HS檢查已成為診斷子宮內膜病變陽性率最高的方法之一〔9〕。但由于HS檢查是一種侵入性檢查和治療手段，操作不得當很有可能會引起子宮出血、穿孔以及肺水腫等并發(fā)癥，同時HS檢查為形態(tài)學檢查，組織雖被放大幾倍，但仍不能代替組織病理學診斷，單純的HS檢查仍存在漏診的可能性。

綜上所述，每位PMB患者可先TVS檢查了解子宮內膜的基本情況，將其作為一種篩查手段，但TVS不能完全代替其他檢查，對超聲提示異常的病變或是患者持續(xù)陰道并存在子宮內膜癌的高位風險時，應進行HS檢查，并取病變部位做組織病理學檢查以最后確診。

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6 張 敏.絕經后出血婦女性激素水平變化及出血原因〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(13):2886-7.

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8 楊曉惠，辛德榮.彩色多普勒超聲對絕經后出血子宮內膜病變的臨床應用〔J〕.天津醫(yī)科大學學報，2009;15(2):238-9，262.

9 王 慧.宮腔鏡檢查術在絕經后出血中的診斷價值〔J〕.中國婦幼保健，2010;25(20):2905-6.