李希平 賈弘光 閆素英 魏永祥

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100029)

腺樣體肥大是引起兒童分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停的主要病因，長久不治還可導(dǎo)致頜面發(fā)育障礙及身體生長發(fā)育遲緩，因此一經(jīng)確診應(yīng)盡早施行腺樣體切除術(shù)。傳統(tǒng)的手術(shù)方法由于不能在直視下切除，常致腺樣體殘留、出血和復(fù)發(fā)，已逐漸被廢棄。鼻內(nèi)鏡廣泛使用后，在內(nèi)鏡下行腺樣體切除術(shù)已基本取代了傳統(tǒng)手術(shù)，而可選擇的工具包括電動吸切器和低溫等離子，各種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)仍有待探討?，F(xiàn)回顧性分析2008年1月～2012年6月在我科住院經(jīng)鼻或經(jīng)口行電動吸切器或低溫等離子腺樣體切除術(shù)的兒童共120例的臨床資料，比較4種手術(shù)方式的術(shù)中及術(shù)后情況，對各自優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評價。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

選取2008年1月～2012年6月在我科住院行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻或經(jīng)口，電動吸切器或低溫等離子腺樣體切除術(shù)的兒童，手術(shù)均由同一位術(shù)者完成，由患兒家屬自行選擇4種手術(shù)方式:A組，經(jīng)鼻、電動吸切器;B組，經(jīng)口、電動吸切器;C組，經(jīng)鼻、低溫等離子;D組，經(jīng)口、低溫等離子。各30例，共120例。年齡3～10歲。均有不同程度睡眠打鼾，首診以睡眠打鼾及張口呼吸、睡眠中反復(fù)驚醒、呼吸困難就診80例，以鼻塞為主訴就診20例，以聽力下降就診20例。腺樣體均為Ⅲ～Ⅳ度。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行口咽檢查，76例存在扁桃體肥大或慢性扁桃體炎，鼻腔檢查結(jié)合臨床癥狀確定54例合并鼻炎，懷疑有分泌性中耳炎者行聲導(dǎo)抗檢查，確認(rèn)19例(26耳)伴分泌性中耳炎。4組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 4組一般資料比較(n=30)

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)器械 采用德國Storz生產(chǎn)2．7 mm 0°鏡、4 mm 70°鏡及顯像系統(tǒng)，美國Medtronic Xomed動力系統(tǒng)及0°、40°腺樣體切割刀頭。美國杰西低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)及Evac5872腺樣體切除刀頭。

1．2．2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉。如有扁桃體肥大，先行扁桃體切除術(shù);如有分泌性中耳炎，先行鼓膜穿刺術(shù)。

A組:經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡輔助電動吸切器腺樣體切除術(shù)。仰臥位，1%丁卡因加0．1%腎上腺素棉片行雙側(cè)鼻腔黏膜麻醉。經(jīng)鼻導(dǎo)入2．7 mm 0°鏡，檢查鼻腔、鼻咽部情況，辨認(rèn)腺樣體、圓枕、咽鼓管咽口等結(jié)構(gòu)。經(jīng)同側(cè)鼻腔導(dǎo)入0°電動吸切器，在直視下由底向頂、由前向后逐步切除肥大的腺樣體。術(shù)中注意保護(hù)咽鼓管咽口黏膜勿損傷。一側(cè)術(shù)畢，再行另側(cè)手術(shù)。術(shù)腔以浸有丁卡因腎上腺素的棉片經(jīng)鼻腔壓迫鼻咽創(chuàng)面配合電凝止血。

B組:經(jīng)口鼻內(nèi)鏡輔助電動吸切器腺樣體切除術(shù)。仰臥位，上Davis開口器，經(jīng)雙側(cè)鼻腔插入細(xì)導(dǎo)尿管，由口腔牽出，向上提拉軟腭。70°鏡經(jīng)口腔向上照射，顯示鼻咽。經(jīng)口導(dǎo)入40°電動吸切器。在直視下由下到上，由前到后切除肥大的腺樣體，最后切除突入后鼻孔的腺樣體。自腺樣體邊緣開始切割，逐漸向中央推進(jìn)，始終保持切割刀刃朝向腺體。腎上腺素棉球經(jīng)口腔填壓創(chuàng)面止血配合電凝止血。

C組:經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體切除術(shù)。體位及術(shù)野顯露同A組。經(jīng)同側(cè)鼻腔導(dǎo)入等離子刀頭，于腺樣體下極開始消融切除，逐漸向上向外側(cè)擴(kuò)展切除，邊切除邊止血，最后消融切除腺樣體上極處。切除一側(cè)腺樣體后，從對側(cè)鼻腔導(dǎo)入等離子刀頭切除對側(cè)殘留腺樣體組織，切除后徹底止血。

D組:經(jīng)口鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體切除術(shù)。體位及術(shù)野顯露同B組。經(jīng)口導(dǎo)入等離子刀頭。術(shù)者站在患者頭側(cè)，調(diào)整內(nèi)鏡角度使腺樣體近鼻中隔側(cè)位于監(jiān)視屏下方。從腺樣體下極開始進(jìn)行融切，始終沿腺樣體組織基底與顱咽筋膜之間融切，將腺樣體組織向鼻咽部翻起。然后用等離子刀頭將腺樣體組織呈十字形融切成4塊，然后分別將4塊腺樣體組織沿基底分塊切除，出血即用等離子刀頭凝血鍵吸引止血，始終保持術(shù)野潔凈無血(圖1～3)。

圖1 經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)后創(chuàng)面無滲血，腺樣體完整切除

圖2 腺樣體組織鼻咽面

圖3 6個月復(fù)查時術(shù)腔創(chuàng)面上皮化好，黏膜光滑，圓枕光滑，咽鼓管口形態(tài)滿意

1．2．3 輔助治療措施 伴慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎者術(shù)后給予鼻噴激素(糠酸莫米松鼻噴霧劑)、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊以及抗生素(阿奇霉素)治療，療程2周。

1．2．4 隨訪 術(shù)后隨訪6個月，采用問卷和復(fù)查電子鼻咽鏡結(jié)合的方式。問卷由患兒及其父母回答，問卷內(nèi)容包括夜間打鼾、鼻塞、鼻漏、耳悶等改善情況。電子鼻咽鏡檢查了解腺樣體組織是否殘留以及是否有咽鼓管圓枕損傷、咽鼓管口閉鎖、鼻咽部瘢痕形成等。

1．2．5 觀察指標(biāo) 記錄4種手術(shù)方式的手術(shù)時間(從消毒鋪巾至徹底止血)，出血量(收集瓶中液體量減去用水量)。療效判定［2］:治愈，癥狀完全消失;有效，癥狀改善，但仍有殘留癥狀;無效，癥狀無改善。

1．2．6 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用±s表示，采用One-Way ANOVA方差分析，兩兩比較采用S-N-K分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2．1 4種術(shù)式手術(shù)指標(biāo)對比

見表2。手術(shù)時間和術(shù)中出血量均為A、B組＞C組＞D組，A、B組間差異無顯著性。2個經(jīng)鼻手術(shù)組的術(shù)中鼻腔黏膜創(chuàng)傷(鼻腔黏膜出血較多，需沖洗內(nèi)鏡保持術(shù)野清晰)和術(shù)后鼻塞的發(fā)生率C組明顯高于A組。2個經(jīng)口手術(shù)組的軟腭水腫的發(fā)生率差異無顯著性。4組間術(shù)后1周內(nèi)頭痛的發(fā)生率差異無顯著性。

表2 4組手術(shù)方式手術(shù)指標(biāo)對比(n=30)

2．2 隨訪結(jié)果

術(shù)后6個月隨訪結(jié)果見表3。4組療效均為治愈或有效，均無無效病例，4組治愈率差異無顯著性。4組腺樣體殘留的發(fā)生率差異無顯著性。4組均無頭痛及咽鼓管口閉鎖發(fā)生，耳悶癥狀均消除。鼻腔粘連率C組明顯高于其他3組，A、B、D組間差異無顯著性。

3 討論

腺樣體是位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，是咽淋巴環(huán)的重要組成部分。兒童時期由于機(jī)體免疫功能低下，在炎癥的反復(fù)刺激下，腺樣體肥大可進(jìn)一步導(dǎo)致分泌性中耳炎、鼻竇炎及小兒睡眠呼吸暫停綜合征等疾病的發(fā)生。當(dāng)腺樣體成為致病灶或影響吞咽及呼吸功能時，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)［3］。腺樣體肥大的診斷先前報道多采用鼻咽側(cè)位片檢查或纖維喉鏡檢查，但隨著PANTAX精細(xì)電子鼻咽鏡的問世，直接進(jìn)行電子鼻咽鏡檢查即可直觀地看到鼻咽部的全貌，縮短了診斷流程，便于取得家長認(rèn)同，故建議將電子鼻咽鏡檢查作為腺樣體肥大診斷和復(fù)查的金標(biāo)準(zhǔn)。

表3 術(shù)后6個月4組療效及并發(fā)癥比較

腺樣體切除為耳鼻喉科的常規(guī)手術(shù)，在相當(dāng)長的時間內(nèi)一直采用腺樣體刮除術(shù)，即通過口腔用腺樣體刮匙或腺樣體刀盲目操作，手術(shù)切除是否徹底，創(chuàng)面是否仍有滲血也不易確定，有一定的風(fēng)險性，腺樣體殘留率也相當(dāng)高。局麻下手術(shù)對患兒的心理創(chuàng)傷也不容忽視。盡管近年來內(nèi)鏡下刮除已經(jīng)被不少術(shù)者采用，但腺樣體殘留有時仍難避免，不宜倡導(dǎo)。

自從Parsons等［4］首次使用電動吸切器行腺樣體切除術(shù)后，該術(shù)式近年來迅速得以推廣，為腺樣體切除術(shù)提供了新的選擇。不少學(xué)者對傳統(tǒng)術(shù)式與電動吸切器和低溫等離子切除腺樣體進(jìn)行了比較研究［5～7］，認(rèn)為電動吸切器與低溫等離子均較傳統(tǒng)術(shù)式優(yōu)勢明顯，但未對不同徑路下兩種微創(chuàng)切除方法進(jìn)行全面比較。本研究將兩種工具經(jīng)鼻或經(jīng)口切除腺樣體的優(yōu)勢和劣勢進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示4種入路各具優(yōu)勢和劣勢。經(jīng)口低溫等離子切除視野較直觀清晰，分塊切除出血明顯減少，手術(shù)速度明顯加快;但其缺點(diǎn)也不容回避，如因70°內(nèi)鏡扭曲，切除深度不易掌控，如切除過深導(dǎo)致頭痛，切除范圍過寬易導(dǎo)致瘢痕形成，甚至有鼻咽部閉鎖可能，切除過淺則極易殘留。尤其初學(xué)者，切忌盲目操作，不要追求腺樣體切除徹底。而經(jīng)口電動吸切器切除，其專用腺樣體切除刀頭的自然弧度可以使經(jīng)口切除腺樣體簡便易行，對腺樣體邊界和深度更容易把控，不易出現(xiàn)腺樣體殘留和切除過深;但出血較多，止血時間往往占據(jù)手術(shù)大部分時間，同時電凝止血可能形成瘢痕。另外，經(jīng)口操作因?yàn)橐崂涬?，術(shù)后容易發(fā)生軟腭水腫。經(jīng)鼻電動吸切器切除同樣不存在方位扭曲，解剖定位精確，但直刀頭對腺樣體下緣有時不易切除徹底，易致殘留，同時出血較多。經(jīng)鼻低溫等離子切除相對于其他入路而言由于等離子刀頭較粗，進(jìn)出鼻腔極易造成鼻腔黏膜損傷，腺樣體刀頭由于與刀柄呈角度，切除不同部位腺樣體需要刀頭不斷扭轉(zhuǎn)，術(shù)后易形成粘連，而且對于腺樣體的下極不易操作，同樣易致殘留。

低溫等離子切除腺樣體是近幾年來發(fā)展起來的新技術(shù)。早期的低溫等離子腺樣體消融術(shù)曾使用針式刀頭插入腺樣體中消融而不是徹底切除［8］，雖有一定療效，但遠(yuǎn)期效果不佳，近來逐漸傾向于使用專門的腺樣體切割刀頭實(shí)行手術(shù)。經(jīng)口切除由于腺樣體刀頭為直刀頭，切除鼻咽頂部腺樣體組織彎度不夠，需將刀頭人為彎折后才能觸及該部。70°內(nèi)鏡下操作同樣容易出現(xiàn)腺樣體殘留。隨著切除例數(shù)的增加和經(jīng)驗(yàn)積累，腺樣體殘留的發(fā)生率明顯減少。術(shù)后頭痛發(fā)生率相對較高可能與初期術(shù)中深度掌控不當(dāng)有關(guān)，在后期手術(shù)病例中已極少發(fā)生，因此，低溫等離子腺樣體切除實(shí)學(xué)者不要追求切除過于徹底，相對于分塊切除而言，逐漸融切可能深度更容易把握，但手術(shù)時間可能較長，因?yàn)橐磸?fù)止血。我們在使用低溫等離子技術(shù)的過程中體會，該技術(shù)不同于電動吸切器切除，學(xué)習(xí)曲線相對較長，融切時需要一定技巧。我們體會主要有以下幾點(diǎn):①吸引器要盡量保持足夠通暢，吸力要足夠大;②沖洗的水流要足夠大，沖洗水流應(yīng)與吸引器相配合，以恰恰不淹沒術(shù)野為宜;③應(yīng)使刀頭與切除組織若即若離形成電離層，才能使切除速度最快;④在融切過程中可將刀頭置入干凈的生理鹽水中沖洗刀頭，以免刀頭被血塊或焦痂堵塞影響手術(shù);⑤遇出血時要立即利用止血鍵止血，以保持術(shù)野基本處于無血狀態(tài)，止血時要將刀頭平面與出血點(diǎn)所在組織平面盡量接觸才能快速止血;⑥在切割咽鼓管周圍腺體時，應(yīng)保持吸切器距咽鼓管2～3 mm，利用吸切器的吸力將腺樣體組織吸入刀內(nèi)進(jìn)行切割，從而避免咽鼓管損傷。另外，低溫等離子切除時術(shù)者的站位非常重要，初期我們在患者軀干側(cè)手術(shù)，后期進(jìn)行改進(jìn)，術(shù)者站在患者頭頂部手術(shù)，將內(nèi)鏡方向也進(jìn)行調(diào)整，使切割刀頭切割時自腺樣體下緣開始逐漸向鼻咽頂部切除，刀頭本身也起到了將腺樣體組織牽拉翻起的作用，術(shù)者不存在視野倒置，切除速度明顯加快的同時切除深度也更容易把控，我們認(rèn)為這是腺樣體切除的關(guān)鍵技術(shù)，初學(xué)者往往易忽視。低溫等離子腺樣體切除術(shù)后由于局部白色假膜形成，同時部分經(jīng)鼻手術(shù)患兒鼻腔黏膜水腫，術(shù)后1周內(nèi)往往患兒打鼾癥狀改善不明顯，甚或加重，本研究也有不少患兒出現(xiàn)術(shù)后打鼾癥狀未馬上好轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，術(shù)前要向患兒家長交代清楚，一般在2周后隨著水腫減退，假膜脫落，癥狀即可明顯好轉(zhuǎn)。

本研究選擇患兒的腺樣體均在Ⅲ～Ⅳ度，術(shù)后癥狀改善明顯與病例選擇得當(dāng)有關(guān)。同期實(shí)施扁桃體切除術(shù)也很重要，不少家長擔(dān)心切除扁桃體后會影響免疫功能，因此術(shù)前要向患兒家長陳述利弊，取得家長理解和配合。本研究還顯示腺樣體切除后伴隨的分泌性中耳炎癥狀和鼻竇炎癥狀均在配合藥物治療的情況下得到明顯改善，從而進(jìn)一步證明腺樣體切除是治療小兒鼻竇炎和分泌性中耳炎的重要手段。另外，本研究中年幼患兒經(jīng)鼻手術(shù)發(fā)生鼻腔粘連的比例高，尤其采用低溫等離子手術(shù)由于刀頭相對較粗，進(jìn)出鼻腔易對鼻腔黏膜造成創(chuàng)傷形成粘連。年長患兒則鼻腔發(fā)育相對成熟，發(fā)生幾率相對小。因此幼兒的經(jīng)鼻等離子手術(shù)選擇應(yīng)該慎重，即使技術(shù)熟練的醫(yī)生也應(yīng)該對鼻腔的寬敞度進(jìn)行評估，如果黏膜創(chuàng)傷在所難免，我們建議采用經(jīng)口入路手術(shù)。也有學(xué)者提出先在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行電動吸切器切除后使用低溫等離子刀頭止血的方法［9］，也值得嘗試，但從醫(yī)療花費(fèi)的角度和手術(shù)效率而言很難推廣，因?yàn)槭炀氄莆杖魏我豁?xiàng)技術(shù)均可以收到良好的遠(yuǎn)期效果。

無論是低溫等離子切除還是電動吸切器切除，腺樣體切除的深度都是關(guān)鍵性的。如果切除深度不夠，則不易止血;如果切除過深，則容易術(shù)后出現(xiàn)瘢痕攣縮和術(shù)后頭痛。最佳深度以切至顱咽筋膜為宜，在電動吸切器操作下由于出血影響視野觀察，深度有時難以精確控制，低溫等離子切除可以邊切除邊止血，刀頭始終保持與切割組織的適當(dāng)距離，深度判斷相對容易，但學(xué)習(xí)曲線較長，熟練掌握該技術(shù)需要一定病例數(shù)量的積累，因此術(shù)者應(yīng)該根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇適合自身的術(shù)式，因?yàn)榈蜏氐入x子技術(shù)和電動吸切器各有利弊。對低溫等離子技術(shù)應(yīng)該不斷在實(shí)踐中摸索，切忌眼高手低。本研究低溫等離子組由于避免了電凝止血，深度控制得當(dāng)，術(shù)后未出現(xiàn)瘢痕攣縮，但術(shù)后頭痛相對較電動吸切器組常見，與初期腺樣體切除過深有關(guān)，但均在出院后很快消失。

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