劉玉輝 葉 盛 安魯彪 史冠軍 王文玲

(武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院普通外科，北京 100039)

會陰疝(perineal hernia)臨床少見，診斷有時(shí)較難，極易造成誤診及漏診，治療方法不當(dāng)易復(fù)發(fā)，常規(guī)手術(shù)并發(fā)癥較多。2009年12月我科采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療1例會陰疝，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，23歲。主因下腹隱痛2個(gè)月，B超檢查發(fā)現(xiàn)節(jié)育器異位4 d于2009年12月12日收入婦科。既往右陰唇可復(fù)性包塊2年，無異常陰道排液，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉，無明顯體重下降，飲食好，大小便正常。入院查體:T 36．2℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 110/70 mmHg。發(fā)育正常，查體合作。心肺聽診無異常。腹部平軟，下腹部壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音。肛門指診無明顯異常，右側(cè)大陰唇見可復(fù)性腫物，最大時(shí)4．0 cm×5．0 cm，站立位明顯，周圍皮膚無紅腫，無壓痛，質(zhì)地中等，平臥位時(shí)指壓可還納盆腔，腹股溝淋巴結(jié)不大。婦科檢查:已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道暢，分泌物多，色正常，子宮體中位，正常大小，質(zhì)軟，活動好，輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。血清AFP、CEA、CA125、CA153、CA199均正常。外院B超提示子宮后壁肌層回聲不均勻，子宮后壁與其后方的腸管見一似“V”形強(qiáng)回聲，子宮直腸窩見少量液性暗區(qū)，診斷:宮內(nèi)節(jié)育器異位;盆腔少量積液。入院診斷:宮內(nèi)節(jié)育器異位;會陰部可復(fù)性腫物待查。術(shù)前請普外科會診:右側(cè)大陰唇可復(fù)性腫物，質(zhì)軟無壓痛，腫物周圍皮膚色澤正常，無紅腫，結(jié)合B超檢查腫物內(nèi)腸管回聲(圖1)診斷為會陰疝。全身麻醉下行腹腔鏡節(jié)育器取出術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中見:子宮、雙側(cè)卵巢形態(tài)大小正常，雙側(cè)輸卵管走形正常，緊鄰子宮頸右側(cè)闊韌帶的前方可見會陰疝內(nèi)口，直徑2．0 cm。因麻醉且取臀高頭低位，未見疝內(nèi)容物;節(jié)育環(huán)一端自子宮后壁穿出刺入直腸腸壁。取出異位節(jié)育環(huán)，間斷縫合直腸腸壁，打開部分闊韌帶，將巴德公司 Composix Kugel補(bǔ)片［一種單絲聚丙烯和膨體聚四氟乙烯(expended poly tetra fluoro ethylene，e-PTFE)復(fù)合設(shè)計(jì)的自膨脹性復(fù)合補(bǔ)片］置入疝環(huán)內(nèi)口前方的盆底腹膜上，補(bǔ)片包繞部分宮頸組織，釘槍固定平坦穩(wěn)妥。手術(shù)時(shí)間35 min，術(shù)中無明顯出血，術(shù)后抗炎治療2 d，觀察3 d出院。術(shù)后隨訪2年10個(gè)月，患者恢復(fù)良好，疝無復(fù)發(fā)。

圖1 B超可見疝囊(?)凸向盆底會陰處組織(→)

2 討論

會陰疝是內(nèi)臟從盆腔底部肌肉與筋膜間脫出形成，多認(rèn)為是先天肌肉筋膜發(fā)育不良或因多次分娩導(dǎo)致會陰部肌肉筋膜松弛所致［1］。由于女性骨盆底寬大，男性相對窄小，故會陰疝多見于成年女性。此外，會陰疝也見于盆腔外科手術(shù)的并發(fā)癥。會陰疝依脫出部位與會陰橫肌的關(guān)系，分為前會陰疝和后會陰疝。前會陰疝是經(jīng)尿生殖隔膜突出的疝，幾乎只見于女性，疝囊易復(fù)位;根據(jù)突出部位不同可分為陰部疝、陰道疝、陰唇疝等，疝內(nèi)容物多位小腸或乙狀結(jié)腸，部分是膀胱或卵巢。本例為前會陰疝分類中的陰唇疝。后會陰疝男女表現(xiàn)不同，男性后會陰疝自肛門與膀胱之間脫出，在坐骨直腸窩中靠近中縫部位出現(xiàn);女性后會陰疝從提肛肌的裂孔中或提肛肌與尾骨肌間隙中脫出，也可在坐骨直腸窩中出現(xiàn)，自臀大肌的下緣膨出。

診斷會陰疝需要詳細(xì)詢問病史，女性患者有多次經(jīng)產(chǎn)史，本例G2P1，故考慮先天肌肉筋膜發(fā)育不良為主要發(fā)病原因。會陰部反復(fù)出現(xiàn)可復(fù)性無痛性腫物，站立、腹內(nèi)壓增加(咳嗽、用力排便)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息時(shí)或者用手上推包塊時(shí)可消失;或無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛不適、腹脹等，均應(yīng)考慮到會陰疝的可能。會陰疝可緩慢地進(jìn)行性增大，最大可至直徑10 cm大小，但很少嵌頓，本例會陰部包塊直徑5．0 cm，且疝頸部2．0 cm，從未嵌頓。會陰疝患者體格檢查可在一側(cè)大陰唇(前會陰疝)或肛門旁(后會陰疝)見到直徑2～5 cm、質(zhì)軟無痛的腫物，周圍皮膚無紅腫，平臥上推腫物可還納盆腔，沖擊試驗(yàn)陽性(即咳嗽或增加腹壓等因素下腫物突出明顯)，盆底組織無明顯異常。會陰部超聲檢查可了解會陰疝疝囊的大小、邊界等，疝入的腸管等情況。腹部X線平片可提示低位小腸梗阻或一側(cè)盆腔有固定擴(kuò)張的腸襻陰影，無明顯特異性。排糞造影結(jié)合盆腔造影，小腸或乙狀結(jié)腸造影來明確增寬的直腸陰道隔內(nèi)盆腔腹膜的異常下降，以判斷是否有小腸或乙狀結(jié)腸的疝入［3，4］。CT檢查表現(xiàn)為盆底筋膜之間的異常軟組織影。盆腔動態(tài)MRI無須造影劑能清楚顯示用力排便時(shí)陰道后壁與直腸前壁分離出現(xiàn)間隙(正常人兩壁結(jié)合緊密看不到間隙)，其間隙內(nèi)可見液體、腹膜或脂肪等組織。當(dāng)有小腸或乙狀結(jié)腸疝入時(shí)，于增寬的直腸陰道隔間隙內(nèi)可見到腸管，以及氣體或液體信號［5］，更能進(jìn)一步明確會陰疝的診斷。閉孔疝在陰道或肛查時(shí)在其側(cè)方可觸及腫塊，極易與會陰疝混淆。閉孔疝是疝囊經(jīng)髖骨閉孔，向由腹股溝韌帶、內(nèi)收長肌內(nèi)緣和縫匠肌內(nèi)緣組成的股三角區(qū)突出于腹膜外，高齡女性多見，易嵌頓，閉孔神經(jīng)受壓引起Howship-Romberg征是其重要的鑒別點(diǎn)［2］。此外，會陰疝還應(yīng)與盆底的寒性膿腫、血腫、肛周膿腫、前庭大腺囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、會陰部腫瘤如脂肪瘤等相鑒別，以防誤診。

會陰疝首選手術(shù)治療。小兒會陰疝雖未影響生長發(fā)育，但有增大趨勢，有可能導(dǎo)致排便困難，甚至影響患兒以后的坐勢，或坐位時(shí)壓迫腸管，引起腸壁損傷，也應(yīng)及時(shí)予手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法有3種。①經(jīng)會陰手術(shù):經(jīng)會陰部疝囊處皮膚切口尋找疝囊，向上游離至疝囊頸部，小的疝囊給予內(nèi)翻，大的疝囊予以結(jié)扎關(guān)閉，切除多余疝囊。利用周圍的肌肉皮瓣(臀肌和股薄肌)修補(bǔ)。由于會陰部切口易污染，術(shù)中分離深且手術(shù)操作范圍狹小，易導(dǎo)致輸尿管及血管損傷，周圍組織解剖暴露不好［9］，給修補(bǔ)盆底筋膜及腹膜帶來困難而致手術(shù)失敗的較多，現(xiàn)在很少應(yīng)用。②經(jīng)腹手術(shù):常規(guī)硬膜外麻醉即可，會陰疝內(nèi)口多位于女性的闊韌帶前或后面的宮體旁;男性多位于直腸膀胱陷凹靠近盆壁的位置，直腸側(cè)韌帶前或后面，暴露不清楚時(shí)，可經(jīng)會陰部壓迫疝囊辨認(rèn)。拖出疝囊內(nèi)臟器，將疝囊翻轉(zhuǎn)至腹腔內(nèi)，疝囊壁在頸部予以結(jié)扎，多余部分可以切除或不切除。內(nèi)口縫合包括以下幾層:腹膜外筋膜層(膀胱直腸筋膜)，腹膜層(即疝囊口)，最后將闊韌帶底部的下端與子宮直腸韌帶縫合，并可縫住部分直腸壁，以加強(qiáng)封閉?，F(xiàn)在多選擇無張力疝修補(bǔ)術(shù):術(shù)中回納疝內(nèi)容物，于疝囊頸外側(cè)切開3 cm左右腹膜，根據(jù)疝囊頸大小，以疝囊頸為中心在腹橫筋膜和腹膜間的間隙充分游離，置入聚丙烯補(bǔ)片，放置平坦且無須固定，縫合腹膜。術(shù)中注意保護(hù)輸尿管，女性注意避開子宮動脈。后會陰疝修補(bǔ)時(shí)注意避免損傷盆底靜脈叢而引起的難以控制的出血。近年來，多選用腹腔面是偏氟乙烯(vinylidene fluoride，VDF)，腹壁面是聚丙烯的復(fù)合補(bǔ)片修補(bǔ)［7］;此種補(bǔ)片聚偏氟乙烯(poly vinylidene fluoride，PVDF)的層面可防止腸管與網(wǎng)片粘連，而聚丙烯(polypropylene，PP)的層面則刺激組織生長形成新的腹膜［8］。方法是常規(guī)還納疝內(nèi)容物，結(jié)扎疝囊頸后，切除或不切除多余疝囊，將復(fù)合補(bǔ)片的腹壁面(聚丙烯面)直接覆蓋于疝囊頸處，腹腔面游離于腹腔，四周釘槍或鋒線固定平坦即可。③腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)手術(shù):常規(guī)全身麻醉臀高頭低位，暴露盆腔，臍部根據(jù)腔鏡大小選擇0.5 cm或1．0 cm切口，一側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口置入10 mm trocar，經(jīng)此口可置入卷曲后的補(bǔ)片，對側(cè)麥?zhǔn)峡诨蛳赂拐羞x擇5 mm trocar作為輔助器械操作孔。將疝內(nèi)容物還納腹腔，疝囊可不予處理，將補(bǔ)片平鋪后封閉疝環(huán)內(nèi)口，四周固定牢靠，預(yù)防副損傷及注意事項(xiàng)同開腹手術(shù)。相對于經(jīng)會陰手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)，腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)微創(chuàng)、視野更加清楚、操作簡便、并發(fā)癥少，合并有盆腔其他臟器疾病可同時(shí)治療。術(shù)后第2天可下床活動，復(fù)發(fā)率低，有望成為會陰疝的首選治療方法［6］。

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