徐法仁 梁鐵軍 張大宏

(浙江省新昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，新昌 312500)

淋巴轉(zhuǎn)移是陰莖癌主要轉(zhuǎn)移途徑之一，而腹股溝淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移的首站，因此，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是手術(shù)治療陰莖癌的常規(guī)步驟之一［1］。開放腹股溝淋巴清掃術(shù)腹股溝區(qū)切口大，切除皮下組織多，術(shù)后極易發(fā)生腹股溝區(qū)皮膚缺血壞死或淋巴瘺，造成切口長期愈合不良，嚴重影響患者術(shù)后的恢復(fù)。如何有效降低腹股溝淋巴清掃術(shù)后局部皮膚缺血壞死或延遲愈合的發(fā)生率是泌尿外科醫(yī)生探尋的目標。我科2009年9月～2011年11月對14例陰莖癌采用腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，年齡34～69歲，平均56.3歲。體重指數(shù)(BMI)16.2 ～29.5，平均 20.4。9 例有包莖史，2例有包皮過長史。6例陰莖癌在外院僅行陰莖部分切除術(shù)，未同期行淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后也未行放療;4例自己觸及腫大的淋巴結(jié)，4例體檢時發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。腫瘤位于陰莖頭部7例，冠狀溝3例，陰莖體3例，記錄不詳1例。參照國際分類(TNM分類法，1977)標準分期:T1期4例，T2期4例，T3期6例。腫瘤直徑0.8 ～6.2 cm，平均3.2 cm。清掃術(shù)前常規(guī)行陰莖腫瘤、腹股溝淋巴活檢及陰莖部分切除常規(guī)切片檢查，12例鱗狀細胞癌，1例基底細胞癌，1例低分化腺癌。術(shù)前對腹股溝淋巴結(jié)和隱靜脈行多普勒超聲掃描以及盆腔淋巴CT檢查:8例多普勒超聲掃描腹股溝淋巴結(jié)腫大，其中3～5枚淋巴結(jié)5例，1～2枚淋巴結(jié)3例;余6例淋巴結(jié)無腫大;盆腔淋巴CT檢查均陰性。合并糖尿病1例，高血壓病1例。

病例選擇標準［2］:①原發(fā)病灶切除后連續(xù)抗炎4周，腹股溝淋巴結(jié)不見縮小者;②淋巴結(jié)活檢證實有轉(zhuǎn)移者;③既往有陰莖癌手術(shù)史，腹股溝新出現(xiàn)淋巴結(jié)者;④腫瘤細胞分化較差者;⑤臨床診斷或影像學(xué)檢查考慮有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;⑥不能堅持長期隨訪者。禁忌證:①嚴重心、肺功能障礙無法耐受麻醉及手術(shù)者;②嚴重出血傾向性疾病或血液凝固性疾病;③晚期有遠處轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位，雙下肢分開外展45°，膝關(guān)節(jié)90°彎曲，留置尿管。術(shù)者位于行淋巴結(jié)清掃的一側(cè)，顯示器位于對側(cè)。①第1個trocar穿刺切口(圖1)位于大腿內(nèi)側(cè)股三角頂端下方5～8 cm處，相當(dāng)于腹股溝韌帶中點垂直向下約10 cm處做一1 cm切口，朝腹股溝方向經(jīng)皮下穿刺建立人工工作腔并置入直徑10 mm trocar，直至腹股溝區(qū)在淺筋膜層左右擺動，鈍性游離出一潛在腔隙(圖2)。設(shè)定氣腹機最大壓力為15 mm Hg，注入CO2，在腹股溝區(qū)建立皮下充氣工作腔。皮下充氣工作腔建立后，將氣腹機最大壓力下調(diào)為10 mm Hg，在保證視野清楚暴露的前提下防止發(fā)生廣泛性皮下氣腫。置入腔鏡，輕輕晃動，擴大皮下空間。在髂前上棘及外環(huán)這兩點垂直向下，距第一個平面以下3～4 cm處，分別置入2個5 mm trocar(圖3)。左手持分離鉗，右手持超聲切割刀，貼皮膚真皮下切開組織，擴大手術(shù)視野。②向上游離超過腹股溝韌帶，達腹壁淺筋膜。將清掃的上界脂肪組織和淋巴結(jié)向下分離。外側(cè)至縫匠肌外緣，內(nèi)側(cè)為長收肌內(nèi)側(cè)，下界為股三角頂端，解剖出股動靜脈、大隱靜脈及其分支(圖4)。③在腹股溝韌帶下方，向下切除股外側(cè)表面脂肪組織，暴露闊筋膜，緊貼闊筋膜表面向下切除皮下組織至恥骨結(jié)節(jié)下3 cm左右，暴露隱靜脈裂孔，顯示大隱靜脈。切開闊筋膜，向左右兩側(cè)分離，暴露長收肌和縫匠肌，顯示股三角。④超聲刀切除大隱靜脈周圍淋巴結(jié)和脂肪組織直至股三角頂部，離斷。在隱靜脈裂孔處分離，暴露股血管鞘，切除其表面的淋巴結(jié)和脂肪組織(圖5)，將切除的淋巴結(jié)和脂肪取出。⑤在腹股溝穿刺孔處，置入1根引流管(圖6)。⑥同樣方法行對側(cè)腹股溝進行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)野彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后注意檢查皮片血供情況，積極換藥。一般持續(xù)負壓吸引3～7 d，引流液＜10 ml/d時拔除引流管。

2 結(jié)果

14例均順利完成腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)，術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥。手術(shù)時間平均103 min(95～112 min)。術(shù)中出血量平均85 ml(20～130 ml)。切除淋巴結(jié)5～14枚，平均9枚，淋巴結(jié)均陰性。術(shù)后留置引流管平均5 d(3～7 d)。術(shù)后住院5～8 d，平均6 d。1例出現(xiàn)淋巴囊腫，經(jīng)2個月后消退，其余患者均未發(fā)生腹股溝區(qū)皮膚壞死，未發(fā)生股血管損傷、愈合延遲、皮下積液和淋巴漏等切口相關(guān)并發(fā)癥。14例術(shù)后隨訪6～20個月，平均9個月，無明顯下肢腫脹及活動障礙。

3 討論

圖1 第1個trocar穿刺切口 圖2 trocar鈍性游離出一潛在腔隙 圖3 3個trocar位置分布圖4 分離出大隱靜脈分支 圖5 打開股管，清掃股管的脂肪淋巴組織 圖6 放置引流管

陰莖癌是男性較少見的惡性腫瘤，手術(shù)是陰莖癌的首選治療方法。陰莖癌中鱗狀細胞癌占95%以上。陰莖鱗狀細胞癌在遠處播散之前有較長時間局部病變期，因此，通過對有限轉(zhuǎn)移灶的清掃可以達到治愈的效果。即使出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過淋巴結(jié)清掃也能達到較高的治愈率［3］。由于陰莖癌的生長特點為局部浸潤較廣泛且可多點發(fā)生，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向較大。因此，陰莖癌的常規(guī)性手術(shù)包括陰莖部分切除聯(lián)合腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)盡管能有效提高陰莖癌的療效，但術(shù)后并發(fā)癥高，特別是開放手術(shù)需要在腹股溝區(qū)做一很長切口，切除淋巴結(jié)時皮下組織切除多，嚴重影響腹股溝區(qū)皮膚的血供，很容易發(fā)生腹股溝區(qū)切口愈合不良，往往需要數(shù)月之久才能愈合，嚴重影響患者術(shù)后的恢復(fù)，有時會延誤患者的后續(xù)治療，從而降低陰莖癌的療效。如何有效降低腹股溝淋巴清掃術(shù)后皮膚缺血壞死的發(fā)生率是臨床醫(yī)師長期探求的目標。

2003年Bishoff等［4］首先報道在2例陰莖癌尸體進行腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)，認為技術(shù)上是可行的，但在活體并未成功實施。Machado等［5］在2005年報道3例陰莖癌成功施行腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)。陳安健等［6］和張杰秀等［7］有類似報道，但均為小宗病例。由于切除腹股溝淋巴結(jié)在皮下空間進行，腹股溝區(qū)皮膚無切口，創(chuàng)傷小，不易發(fā)生皮膚切口愈合不良，能有效避免開放手術(shù)后最常見的腹股溝區(qū)皮膚壞死、切口長期愈合不良的問題。本組14例陰莖癌在腔鏡下完成腹股溝淋巴清掃術(shù)，切除的淋巴結(jié)數(shù)量與文獻報道的開放手術(shù)類似［8，9］，術(shù)后所有患者腹股溝區(qū)皮膚均無缺血壞死。我們認為腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)在技術(shù)上是可行的。

清掃范圍上界:臍與髂前上棘平面的腹外斜肌腱膜;下界:股三角頂端;外界:縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣;內(nèi)界:為長收肌內(nèi)側(cè)，并向上沿至腹股溝韌帶和精索上緣［10］。手術(shù)需要注意以下幾點。①腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)采用在大腿部放置trocar，手術(shù)難度大，術(shù)者應(yīng)具備非常嫻熟的腹腔鏡技術(shù)并熟悉腹股溝區(qū)解剖。②腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)時手術(shù)空間有限，尤其是皮下充氣空間建立后腔鏡剛置入時，手術(shù)空間更小，暴露困難，這時可將腔鏡左右活動，將皮下組織分離，擴大皮下工作腔的范圍，在直視下置入操作trocr。操作trocar置入后左手持分離鉗，右手持超聲切割刀，貼真皮下慢慢切開皮下組織，可將手術(shù)視野進一步擴大，直至形成較大人工手術(shù)空間。③清掃淋巴結(jié)時深部應(yīng)緊貼腹外斜肌筋膜和闊筋膜，淺層應(yīng)緊貼皮膚，從腹外斜肌表面開始，用超聲刀切割，將含有淋巴結(jié)、淋巴管、皮下脂肪等的組織從上而下切至腹股溝韌帶，外側(cè)至髂前上棘，內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)。再繼續(xù)向下切除筋膜表面脂肪組織，暴露闊筋膜，沿闊筋膜表面切開至恥骨結(jié)節(jié)下3 cm左右，逐步分離，暴露隱靜脈裂孔，顯示大隱靜脈。④清掃腹股溝淺淋巴時盡量不要切破皮膚和傷及大隱靜脈，對分支可用超聲刀夾閉。⑤術(shù)畢應(yīng)在股三角最低點放置引流管，接負壓吸引，以充分引流，減少腹股溝區(qū)淋巴囊腫和皮下感染的發(fā)生。

盡管目前文獻報道采用腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)是可行的，可達到與開放手術(shù)相同的效果，但文獻報道的病例數(shù)少，且缺乏長期隨訪報告，長期療效有待進一步研究［11，12］。術(shù)者必須具備嫻熟的腔鏡手術(shù)技巧，并熟練掌握開放腹股溝淋巴結(jié)清掃技術(shù)。

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