田兆興 閆 崴 吳虎兵 Nugessur Chetan Rai 李 選 段麗萍*

(北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科，北京 100191)

以內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)為代表的治療性ERCP于20世紀(jì)80年代初在我國(guó)得到迅速發(fā)展，治療胰膽管疾病無(wú)須開腹，具有不需要全身麻醉、風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，作為一種微創(chuàng)外科治療技術(shù)，使原來(lái)需要外科手術(shù)的某些胰膽管疾病避免了手術(shù)，并取得了滿意的療效。目前，已有多項(xiàng)臨床研究對(duì)EST的臨床治療價(jià)值給予肯定［1～9］。開腹手術(shù)是治療胰膽管疾病的經(jīng)典術(shù)式，距今已有100多年的歷史，直至今天仍然不能被其他方法完全取代。然而開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多且嚴(yán)重。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，對(duì)一項(xiàng)新的手術(shù)技術(shù)是否能夠推廣需要從5個(gè)方面來(lái)評(píng)定:①可行性(feasibility)，即手術(shù)是否安全、可行，并發(fā)癥如何;②功效(efficacy)，即療效，復(fù)發(fā)率，中、長(zhǎng)期生存率如何;③效力(effectiveness)，即可行性和療效在其他醫(yī)院的可重復(fù)性;④效率(efficiency)，即成本－效益比(衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià));⑤能否成為金標(biāo)準(zhǔn)(gold standard)術(shù)式［10］。本文以膽總管結(jié)石為研究對(duì)象，重點(diǎn)從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評(píng)價(jià)EST與傳統(tǒng)開腹手術(shù)住院時(shí)間及住院費(fèi)用的差異。

1 臨床資料與方法

利用醫(yī)院病案系統(tǒng)，根據(jù)病案首頁(yè)的主要診斷檢索普外科單純膽總管結(jié)石(國(guó)際疾病分類ICD－10為K80．506)非急診入院患者，時(shí)間為2007年1月～2011年12月，研究變量包括年齡、性別、住院時(shí)間、術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)與材料費(fèi)(含麻醉費(fèi))、合并慢性病、結(jié)石數(shù)目和大小。結(jié)合病歷回顧，剔除以下病例:入院前診斷不明者，入院診斷明確但住院未行EST治療或開腹治療者，或另行其他手術(shù)方式治療者，術(shù)前合并膽管炎、梗阻性黃疸、急(慢)性胰腺炎或肝功能異常者，內(nèi)鏡下治療失敗或內(nèi)鏡下多次治療者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥者，開腹手術(shù)伴其他部位手術(shù)及多次開腹治療者，出院轉(zhuǎn)歸為死亡者。由于住院時(shí)間呈偏態(tài)分布，故數(shù)據(jù)分析時(shí)剔除住院時(shí)間＞60 d者，以減少極大值的影響。

EST組均為內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開膽總管取石術(shù)，開腹組均為膽總管切開取石術(shù)后置T管引流。

2組術(shù)后出院標(biāo)準(zhǔn):患者無(wú)明顯主觀不適，體溫正常，無(wú)腹痛，肝功能基本正常。開腹組患者均為帶T管出院。出院時(shí)間以病歷首頁(yè)記錄為準(zhǔn)。

數(shù)據(jù)經(jīng)整理后，采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，研究方法包括描述性統(tǒng)計(jì)、χ2檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-Whitney U兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)顯著性概率P=0．05。

符合條件病例共118例，2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0．05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

*數(shù)據(jù)以中位數(shù)(最小值～最大值)表示。＊＊慢性病包括:高血壓病78例，冠心病56例，糖尿病50例，慢性腎功能不全21例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，IGA腎病3例，慢性阻塞性肺病1例，支氣管哮喘1例，支氣管擴(kuò)張4例，良(惡)性腫瘤術(shù)后2例，甲亢1例等

＊＊性別 結(jié)石大小 結(jié)石數(shù)目 合并慢性病組別 年齡(歲)男 女 (cm)* 單發(fā) 多發(fā) 無(wú) 1 45 41 9 32 45開腹組(n=32) 65．1 ±12．7 12 20 1(0．2 ～4．0) 12 20 1 8 23 t(χ2、Z)值 t= －0．757 χ2=0．427 Z= －0．996 χ2=2．053 χ2種 多種EST 組(n=86) 62．9 ±14．5 38 48 1(0．3 ～2．8)0．451 0．513 0．319 0．152 0．132=4．055 P值

2 結(jié)果

2．1 2組住院時(shí)間比較

EST組住院時(shí)間2～19 d，平均6．4 d;開腹組住院時(shí)間5 ～22 d，平均14．7 d，兩者相差 8．3 d，2 組術(shù)前、后住院時(shí)間差異均有顯著性(P＜0．05)，見表2。

2．2 2組住院費(fèi)用比較

EST組住院總費(fèi)用較開腹組少6712元，2組有顯著性差異(P＜0．05);EST組藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)均明顯低于開腹手術(shù)組(P＜0．05);EST組手術(shù)治療費(fèi)高于開腹組，但統(tǒng)計(jì)無(wú)顯著性差異，見表3。

表2 2組住院時(shí)間比較 d

表3 2組住院費(fèi)用比較元

3 討論

我國(guó)是膽石病的高發(fā)國(guó)家，1985年和1992年2次全國(guó)膽石病調(diào)查資料顯示，膽石病住院患者占普外科患者的10．1%和11．50%［11］，目前仍有升高趨勢(shì)。隨著取石籃、取石氣囊和機(jī)械碎石器等內(nèi)鏡器械的開發(fā)應(yīng)用，以及液電碎石和體外震波碎石等技術(shù)的應(yīng)用，臨床80%以上的肝外膽管結(jié)石均可通過(guò)EST清除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥明顯低于開腹手術(shù)［11～17］。

平均住院時(shí)間和平均住院總費(fèi)用是遵循循證醫(yī)學(xué)原則評(píng)估一項(xiàng)新技術(shù)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，也是評(píng)估醫(yī)院管理、科室績(jī)效和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵性指標(biāo)。縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用有助于提高醫(yī)院資源利用率、提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和醫(yī)院績(jī)效管理水平。影響住院時(shí)間和住院費(fèi)用的因素非常廣泛，既與疾病因素相關(guān)，如疑難危重程度、病種，也與醫(yī)院管理因素相關(guān)，如醫(yī)院縮短檢查、化驗(yàn)時(shí)間，開展新技術(shù)、新項(xiàng)目等。本研究分析了2種不同手術(shù)方式患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，結(jié)果顯示:EST組患者的住院時(shí)間、術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于開腹組(P＜0．05)，EST組患者住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)均明顯少于開腹組(P＜0．05)，但2組患者的手術(shù)治療費(fèi)無(wú)顯著性差異(P＞0．05)。因此，EST的平均住院時(shí)間和平均住院總費(fèi)用均低于開腹手術(shù)，綜合經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)優(yōu)于開腹手術(shù)。

EST總費(fèi)用低于開腹手術(shù)，原因可能與住院時(shí)間縮短、所需輔助檢查減少(并能減少術(shù)前等待時(shí)間)、麻醉費(fèi)用少(手術(shù)創(chuàng)傷小)以及術(shù)后住院時(shí)間短有關(guān)。由此可見，對(duì)于一項(xiàng)成熟的手術(shù)操作，因其安全系數(shù)較高，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較少，與之相關(guān)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)均會(huì)大為改觀。本研究中，EST手術(shù)治療費(fèi)用略高于開腹手術(shù)(但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)是由于手術(shù)治療費(fèi)中包括了一些一次性耗材和器械的應(yīng)用，若減去一次性耗材費(fèi)用，開腹手術(shù)的手術(shù)治療費(fèi)用將高于EST的手術(shù)治療費(fèi)。

目前，雖然腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者部分指標(biāo)優(yōu)于 EST［1，4，15～19］，但是對(duì)于膽囊切除術(shù)后或單純膽總管結(jié)石患者則不然，尤其對(duì)急性膽源性胰腺炎及急性化膿性膽管炎患者，EST具有其他方法不可替代的優(yōu)勢(shì)［1，6，8，9，20，21］。目前，大部分EST 可以在門診完成，不需要住院治療［22，23］，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和新儀器的發(fā)展，越來(lái)越多困難的膽總管結(jié)石在內(nèi)鏡下手術(shù)清除［24］。因此，在不久的將來(lái)，EST將比腹腔鏡治療表現(xiàn)出更加優(yōu)越的經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

應(yīng)特別指出的是，EST破壞了Oddis括約肌的功能［25，26］，術(shù)后可以引起腸液反流、反流性膽管炎、膽總管結(jié)石，甚至有膽管癌的報(bào)道，因此，EST應(yīng)有嚴(yán)格的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。遵循循證醫(yī)學(xué)原則，一項(xiàng)新技術(shù)的推廣，可行性與功效是第一、二位的，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估排在第四位。中國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療資源有限，一項(xiàng)微創(chuàng)外科新方法、新技術(shù)是否應(yīng)推廣應(yīng)用，一項(xiàng)醫(yī)療國(guó)策的制定，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估必不可少，具有重要價(jià)值。

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