伊 敏 么改琦 朱 曦 郭向陽

(北京大學第三醫(yī)院危重醫(yī)學科，北京 100191)

嚴重膿毒癥和膿毒癥休克作為多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)誘發(fā)因素的一個重要組成部分，是導致重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)危重患者死亡的最重要的原因之一，在美國，每年約有75萬嚴重膿毒癥患者(患病率 0．3%)，其中超過 21．5萬死亡(病死率28%)［1］。嚴重膿毒癥和膿毒癥休克導致的MODS其中的一個重要部分就是血流動力學不穩(wěn)定和心血管功能損害［2，3］。嚴重膿毒癥患者死亡的主要原因是難治性低血壓和心血管功能衰竭［1］。嚴重膿毒癥相關心功能損害已經(jīng)成為目前臨床治療的重要環(huán)節(jié)，也成為嚴重膿毒癥病死率居高不下的主要原因。因此，對于膿毒癥休克患者應加強血流動力學監(jiān)測，恰當?shù)刂笇б后w復蘇，科學地應用血管活性藥和正性肌力藥物，優(yōu)化膿毒癥的治療策略。近年出現(xiàn)的脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)可以全面反映血流動力學參數(shù)與心臟舒縮功能的變化。2012年1～8月，我們通過觀察比較常規(guī)監(jiān)測與PiCCO監(jiān)測膿毒癥休克患者的血流動力學，指導膿毒癥休克患者的液體復蘇、血管收縮藥和正性肌力藥物的使用，探討膿毒癥休克患者心功能損害的影響及PiCCO監(jiān)測對指導治療膿毒癥休克患者策略優(yōu)化的意義，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本研究通過我院倫理委員會批準(批號IRB00006761－2012074)，患者知情同意后進行研究。

入選標準:①年齡≥18歲;②嚴重膿毒癥診斷24 h內，平均動脈壓(MAP)＜60 mm Hg持續(xù)≥30 min，或維持MAP≥60 mm Hg需要血管收縮藥支持≥30 min;③研究期間完成血流動力學監(jiān)測。排除孕婦、住院期間放棄積極治療、患病前存在心功能不全者。

分組:根據(jù)患者經(jīng)濟承受能力，有條件者選擇PiCCO監(jiān)測。

常規(guī)組12例，PiCCO組19例。2組性別、年齡、原發(fā)病、既往病史、MODS的發(fā)生［4］和發(fā)生MODS器官數(shù)、急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ［5］、膿毒癥相關器官衰竭評分(SOFA)［6］、機械通氣時間、住 ICU 時間、住院 28 天存活均無顯著性差異(表1)。

表1 2組一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 血流動力學監(jiān)測和管理

常規(guī)組:放置中心靜脈導管和動脈導管監(jiān)測血流動力學，按照嚴重膿毒癥和膿毒癥休克國際指南(early goal directed therapy，EGDT)［7］管理血流動力學。液體復蘇:對懷疑有血容量不足的患者進行液體復蘇時，在開始的30 min內要至少用1000 ml晶體液或300～500 ml膠體液，目標是使中心靜脈壓(CVP)至少達到8～12 mm Hg。血管收縮藥:在液體復蘇同時，靜點去甲腎上腺素或多巴胺，使MAP≥65 mm Hg。中心靜脈血氧飽和度(ScvO2):如果ScvO2＜70%，同時紅細胞壓積(HCT)＜30%，則輸入紅細胞使HCT≥30%，如果ScvO2仍＜70%，則給予正性肌力藥物多巴酚丁胺或米力農(nóng)使ScvO2≥70%(圖1)。

PiCCO組:經(jīng)股動脈放置PiCCO導管(Pulsion Medical Systems，Munich，Germany)監(jiān)測血流動力學［8～10］，參考 EGDT［10］管理血流動力學。液體復蘇:提示血容量不足［全心舒張末容積(global enddiastolic volume index，GEDVI)＜680 ml/m2，胸腔內血容積(intrathoracic blood volume index，ITBVI)＜850 ml/m2，每搏排血量變異(strokevolume variation，SVV)≥10%］的患者進行液體復蘇。目標是 ITBVI≥850 ml/m2，GEDVI≥680 ml/m2，SVV ＜10%。血管收縮藥:在液體復蘇同時，如果監(jiān)測提示全身血管阻力指數(shù)(system vascular resistance index，SVRI)＜1200 dyn·s·cm－5·m2，參考指南予去甲腎上腺素，使MAP≥65 mm Hg。如果監(jiān)測SVRI正?；蛏?，心指數(shù)(CI)仍降低，或全心射血分數(shù)(GEF)降低、左心室收縮力指數(shù)(dPmx)降低，則給予正性肌力藥物如多巴酚丁胺或米力農(nóng)使CI≥3．3 L/min。ScvO2:如果 ScvO2＜70%，同時 HCT＜30%，則輸入紅細胞使HCT≥30%。見圖1。

圖1 2組血流動力學監(jiān)測方法 CVP，中心靜脈壓;MAP，平均動脈壓;ScvO2，混合靜脈血氧飽和度;ITBVI，胸腔內血容積;GEDVI，全心舒張末容積;CI，心指數(shù);HCT，紅細胞壓積

1．2．2 心功能檢測指標 PiCCO組進行心功能監(jiān)測，包括 CI、GEF、dPmx。

1．2．3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS16．0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以±s表示，兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

常規(guī)組和PiCCO組初始CVP和達標CVP值無顯著差異。PiCCO組初始MAP值顯著低于常規(guī)組，2組MAP達標值無顯著差異，治療后PiCCO組MAP增加值顯著高于常規(guī)組。同時，2組應用去甲腎上腺素劑量和入ICU后7天總的輸液量無顯著差異(表2)。因此，在2組應用去甲腎上腺素劑量和入ICU后7天總的輸液量無顯著差異的情況下，PiCCO組在初始MAP值較常規(guī)組有顯著降低時，而應用正性肌力藥治療后達到與常規(guī)組相同的MAP達標值，PiCCO組MAP值較常規(guī)組有顯著增加。

表2 2組血流動力學監(jiān)測結果

3 討論

在膿毒癥休克早期，血容量的下降導致低心排血量，隨著積極的液體復蘇和血容量的改善，許多患者發(fā)展為高心排血量。膿毒癥休克患者經(jīng)過液體復蘇而出現(xiàn)高心排血量是由于全身血管阻力下降(膿毒癥血流動力學異常的標志)。同時，膿毒癥休克患者還存在左心室和右心室收縮、舒張功能不全的表現(xiàn)，研究顯示嚴重膿毒癥患者合并心功能損害的嚴重程度和病死率密切相關［2］，嚴重膿毒癥患者合并心功能損害病死率可高達70%，而不合并心功能損害的嚴重膿毒癥患者病死率為20%［11］。研究證明［12］膿毒癥休克時兒茶酚胺的過度產(chǎn)生和外源性兒茶酚胺的輸注(血管收縮藥)與膿毒癥相關的心功能損害的發(fā)生有關。兒茶酚胺毒性可導致心肌炎癥、缺血、細胞鈣超負荷、高血糖、大量脂肪分解伴心肌細胞的糖類和游離脂肪酸的積聚，最終導致線粒體功能不全、心肌細胞凋亡和壞死。

液體復蘇對于膿毒癥休克患者的血流動力學改變起到非常重要的作用［13～15］。因此，血流動力學監(jiān)測對于科學指導液體復蘇尤為重要。很多研究都將CVP作為評估左心室舒張末容積和液體復蘇終點的最佳指標。目前關于膿毒癥治療國際指南［7］是以CVP為指導的液體復蘇的策略和以MAP水平來決定應用血管收縮藥的策略。而40多年的研究表明［16，17］，應用 CVP 和肺毛細血管楔壓(PCWP)反映心臟前負荷，以壓力間接評價容量狀態(tài)的指標并不靈敏和精確，易受胸腔內壓力、心臟及血管順應性、瓣膜反流等因素的限制。就心臟前負荷的嚴格定義，心臟舒張末期心肌纖維的初長而言，心室充盈壓不是前負荷的正確指標，只有心室舒張末期容量才是正確指標。而且，在膿毒癥時，在液體復蘇充分的條件下，平均動脈壓降低除受全身外周阻力下降影響外，還受心臟功能損害的影響，而此時僅應用血管收縮藥來維持MAP可能存在血管收縮藥應用過度的問題，可能進一步使心功能惡化，增加病死率。

我們的研究通過比較常規(guī)監(jiān)測與PiCCO監(jiān)測膿毒癥休克患者的血流動力學，應用PiCCO監(jiān)測科學指導膿毒癥休克患者的液體復蘇、血管收縮藥和正性肌力藥物的使用。在常規(guī)監(jiān)測組，放置中心靜脈導管監(jiān)測CVP，按照EGDT管理血流動力學。而在PiCCO監(jiān)測組，經(jīng)股動脈放置PiCCO導管監(jiān)測，以GEDVI、ITBVI、SVV為指導進行液體復蘇，在液體復蘇同時，監(jiān)測 SVRI、CI、GEF、dPmx 來指導血管收縮藥和強心藥的應用，對于存在心功能損害的患者同時應用增加正性肌力的藥物提高MAP。研究結果顯示，2組膿毒癥休克患者性別、年齡、原發(fā)病、既往病史、MODS的例數(shù)和器官數(shù)、APACHEⅡ評分、SOFA評分、應用去甲腎上腺素劑量和入ICU后7天總的輸液量均無顯著性差異的情況下，常規(guī)組和PiCCO組初始CVP和達標CVP值無顯著差異，PiCCO組初始MAP值顯著低于常規(guī)組，而2組MAP達標值無顯著差異。這提示我們，PiCCO組較常規(guī)組初始MAP更低的情況下，達到了與常規(guī)組相同的MAP達標值，沒有增加輸液量和去甲腎上腺素劑量，而是增加了正性肌力藥物的結果。因此，我們的研究結果表明，在常規(guī)監(jiān)測中，首選應用血管收縮藥來提升平均動脈壓，而在PiCCO監(jiān)測下，可以早期及時發(fā)現(xiàn)有些感染性休克患者存在心功能損害，對于存在心功能損害的患者，及早應用正性肌力藥物，而不是早期只應用血管收縮藥來提升平均動脈壓，避免血管收縮藥應用過度的問題，減少進一步使心功能惡化可能。

本研究應用PiCCO相對全面地監(jiān)測膿毒癥休克患者血流動力學參數(shù)與心臟舒縮功能的變化，科學地指導膿毒癥休克患者液體復蘇、血管收縮藥物和正性肌力藥物的應用，對于優(yōu)化膿毒癥休克患者治療策略有重要意義。

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