湯冠莉 (河南石油勘探局職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 南陽(yáng) 473132)

全子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科為治療惡性及良性的部分子宮疾病常采取的一種手術(shù)方法，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH)已經(jīng)逐漸在婦科領(lǐng)域開(kāi)展〔1，2〕，術(shù)中如何更好地避免手術(shù)創(chuàng)傷、加快手術(shù)速度、增加手術(shù)的可操作性都是臨床關(guān)鍵。本文就采用杯狀舉宮器聯(lián)合超聲刀行TLH并且與傳統(tǒng)的雙極電凝聯(lián)合剪刀對(duì)老年婦女行TLH分別切除子宮，旨在觀察兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，擬探討杯狀舉宮器聯(lián)合超聲刀在腹腔鏡下老年患者的全子宮切除術(shù)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2011年10月在我院婦科住院需行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的老年患者共72例作為觀察對(duì)象，年齡60～72〔平均 (66.8±5.4)〕歲。入選病例標(biāo)準(zhǔn):患者年齡≥60歲，子宮大小≤12孕周大小，子宮肌瘤短期內(nèi)增大，子宮內(nèi)膜不典型增生、子宮上皮內(nèi)瘤變 (CIN)(CINⅢ必須切緣證實(shí)為陰性)，無(wú)嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。根據(jù)患者病情選擇不同的術(shù)式，其中采取杯狀舉宮器聯(lián)合超聲刀TLH者38例 (觀察組)，雙極電凝聯(lián)合剪刀行TLH者34例 (對(duì)照組)。兩組患者在年齡、體重、子宮大小、絕經(jīng)年齡、絕經(jīng)年限、所患疾病類型等方面比較無(wú)顯著性差異 (P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況及所患疾病分類情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況及所患疾病分類情況比較(±s)

CIN觀察組 38 65.12±2.78 57.89±6.42 10.13±1.18 49.94±4.88 15.28±6.63 8(21.05) 12(31.58) 18(47.37)組別 n 年齡(歲)體重(kg)子宮大小(cm3)絕經(jīng)年齡(年)絕經(jīng)年限(年)疾病類型(n，%)子宮肌瘤 子宮內(nèi)膜不典型增生對(duì)照組 34 65.63±2.69 57.72±6.51 9.98±1.23 51.03±4.52 17.47±6.48 7(20.59) 10(29.41) 15(44.12)χ2/t值 0.79 0.11 0.53 0.98 1.41 0.01 0.04 0.08 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 兩組患者均采取氣管插管下全麻，取膀胱截石位，消毒后鋪巾(包括腹部及陰道、外陰消毒)，取臍孔位置坐穿刺點(diǎn)進(jìn)針，置入Trocar錐鞘，腹腔內(nèi)注入CO2形成人工氣腹，腹內(nèi)壓維持在12～14 mmHg之間，放置腹腔鏡鏡頭觀察腹腔內(nèi)情況及作為手術(shù)操作觀察用，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置取1.5 mm小切口，穿刺置入腹腔鏡操作儀器，左側(cè)同樣位置操作置入另一操作儀器。觀察組:采取杯狀舉宮器聯(lián)合超聲刀治療。在形成人工氣腹及置入操作儀器后，觀察子宮及附件情況，盆腔有無(wú)粘連等，判斷盆腔整體情況。然后根據(jù)術(shù)前檢查的宮頸情況選擇合適大小的YSZ-1杯狀舉宮器，將舉宮器中央導(dǎo)桿從宮頸口放入宮腔直達(dá)宮底，旋轉(zhuǎn)后使得舉宮器的宮頸固定器固定，從宮頸固定器的尾端放入舉宮杯與陰道后穹窿位置，做好固定，舉宮杯與宮頸固定器鞏固固定。將舉宮器偏向一側(cè)用超聲刀切斷對(duì)側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶及宮旁組織，后在超聲刀下切開(kāi)腹膜反折處，將膀胱推至下相當(dāng)于宮頸外口1～1.5 cm處的位置，暴露子宮動(dòng)脈，用防波堤技術(shù)凝固切斷子宮動(dòng)脈，同法處理另一側(cè)，胡切斷雙側(cè)主韌帶及骶韌帶，助手舉宮器頂住陰道后穹窿位置協(xié)助下切開(kāi)陰道后穹窿，沿宮頸外口環(huán)形切下子宮，已經(jīng)切除的子宮從陰道取出，縫合陰道殘端，觀察盆腔無(wú)活動(dòng)性出血及滲血情況，拔除操作儀器后縫合穿刺孔結(jié)束手術(shù)，術(shù)后陰道填塞紗布一塊，24 h后取出。對(duì)照組:采取雙極電凝聯(lián)合剪刀行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。前面操作方法同觀察組，只是術(shù)中操作止血及其切斷組織均采取雙極電凝鉗及剪刀。術(shù)畢處理方法亦同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等，并且分析兩組患者有無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，有無(wú)轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)情況，術(shù)后有無(wú)感染及患者手術(shù)后陰道殘端出血情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用±s表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及其住院時(shí)間 觀察組患者手術(shù)時(shí)間(87.79±26.27)min、術(shù)中出血量(80.82±10.12)ml，明顯短于對(duì)照組(120.02 ±19.92)min、(94.49±16.63)ml，比較存在顯著性差異(P＜0.05);排氣時(shí)間〔(23.38±2.19)vs(24.12±2.16)h〕及住院時(shí)間〔(5.57±1.29)d vs(5.54±1.28)d〕兩組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者均無(wú)1例術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)1例發(fā)生腸管灼傷、輸尿管損傷。術(shù)后觀察組有2例出現(xiàn)腹脹情況，對(duì)照組出現(xiàn)1例惡心情況，經(jīng)過(guò)觀察患者癥狀自行緩解，未作特殊處理，對(duì)照組有2例出現(xiàn)陰道殘端少量滲血，經(jīng)過(guò)局部壓迫止血后出血停止，無(wú)術(shù)后感染情況。

3 討論

子宮全切術(shù)是婦科常見(jiàn)的手術(shù)方法，在近年來(lái)常采取TLH以代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)，老年婦女患者存在CIN、子宮內(nèi)膜不典型增生等疾病的情況下均為子宮全切術(shù)的手術(shù)指征〔3〕，行腹腔鏡下子宮切除術(shù)要排除轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤。TLH由于是在腹腔鏡鏡頭下進(jìn)行，并且以切割、止血等操作最多，術(shù)中常需要用雙極電凝或切割組織，并且采取剪刀配合操作，術(shù)中由于電凝會(huì)產(chǎn)生煙霧影響操作的視野，容易發(fā)生灼傷情況，并且組織容易形成焦痂，一旦脫落存在出血的可能性，存在一定的缺點(diǎn)〔4〕。

超聲刀是采取超聲波原理進(jìn)行設(shè)計(jì)的，將超聲波轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，在刀頭的局部能產(chǎn)生55.5 kHz的機(jī)械能，溫度可以高達(dá)80℃左右，能使局部組織的蛋白氫鏈斷裂，組織被切割斷、凝固從而達(dá)到治療目的。由于是采取了超聲波，所以術(shù)中不會(huì)出現(xiàn)雙極電凝鉗出現(xiàn)的碳化情況，不會(huì)導(dǎo)致局部周圍組織損傷發(fā)生，并且超聲刀能將鉗夾、切割、止血等步驟一次性進(jìn)行，避免了雙極電凝鉗操作時(shí)要分次操作弊端及局部能產(chǎn)生340℃以上的高溫出現(xiàn)灼傷的情況，安全期更高一些〔5〕。有學(xué)者報(bào)道〔6〕，超聲刀對(duì)于大血管亦能達(dá)到良好的封合能力，因此為處理子宮動(dòng)脈提供了安全保障，不需擔(dān)心術(shù)中出現(xiàn)子宮動(dòng)脈止血不良發(fā)生出血的情況。杯狀舉宮器在全子宮切除術(shù)中使用，主要是通過(guò)固定宮頸以及宮底，固定了術(shù)中子宮位置有利于操作，并且可以引導(dǎo)術(shù)中下推膀胱的位置，幫助醫(yī)生辨認(rèn)陰道后穹窿的位置進(jìn)行旋切游離子宮，切除子宮后還能有效地避免陰道斷漏氣的情況發(fā)生，避免了再次腹腔充氣過(guò)程，術(shù)中如能熟練使用可為主刀醫(yī)生提高手術(shù)的速度。選擇杯狀舉宮器時(shí)要根據(jù)患者的子宮、宮頸長(zhǎng)短等情況選擇合適的型號(hào)，以避免型號(hào)太大導(dǎo)致穿出子宮，容易切除宮旁組織過(guò)多，型號(hào)太小又達(dá)不到較好的舉宮效果，并且還容易出現(xiàn)陰道后穹窿暴露不充分的情況，影響手術(shù)操作〔7～9〕。老年婦女本身已經(jīng)絕經(jīng)，卵巢激素分泌明顯減少，患者陰道局部已經(jīng)呈現(xiàn)萎縮狀態(tài)，術(shù)中選擇舉宮器更為考慮到陰道彈性情況以及宮頸實(shí)際大小，不能單純憑借經(jīng)驗(yàn)選擇，并且在陰道內(nèi)操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免動(dòng)作粗魯，引起人為的陰道黏膜損傷，增加術(shù)后感染的可能性。本研究結(jié)果可以看出杯狀舉宮器聯(lián)合超聲刀TLH能明顯縮短術(shù)中時(shí)間，減少出血量，既發(fā)揮了杯狀舉宮器的優(yōu)勢(shì)又發(fā)揮了超聲刀的優(yōu)勢(shì)，但結(jié)果提示術(shù)中陰道殘端止血措施不徹底，從而進(jìn)一步顯示超聲刀止血效果優(yōu)于雙極電凝止血。

綜上所述，杯狀舉宮器聯(lián)合超聲刀腹腔鏡在需要行全子宮切除術(shù)老年患者中應(yīng)用，可以明顯減少術(shù)中出血量，減少手術(shù)時(shí)間，適合老年患者中使用，利于術(shù)者手術(shù)操作。

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