趙 皓 張海俠 姜 謐 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心外科，吉林 長春 130021)

風(fēng)濕性心臟瓣膜病是我國成人常見的心臟疾病之一，患者均病程長，病情呈反復(fù)發(fā)作緩慢進展，術(shù)前往往有不同程度的心功能障礙，加之術(shù)中全麻體外循環(huán)非生理性再灌注、心臟低溫停跳，均對心肺功能有進一步損傷，易至多器官功能障礙，故術(shù)后早期心功能常不穩(wěn)定狀態(tài)，病人臥床時間長，恢復(fù)慢。長時間臥床會導(dǎo)致心肺儲備功能下降，肺通氣量、肺活量降低，病人活動耐力差，久臥還易致血流緩慢，血液黏稠度增高，增加了血栓栓塞癥的風(fēng)險。心臟瓣膜術(shù)后的運動訓(xùn)練，可促進心臟功能恢復(fù)，使機體全面康復(fù)〔1〕，幫助病人盡快恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。本文對接受瓣膜置換手術(shù)的病人進行康復(fù)運動療法，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3～12月在我科接受心臟瓣膜置換手術(shù)病人64例，其中男29例，女35例，年齡35～59〔平均(44.43±5.33)〕歲。對每個患者均充分了解手術(shù)情況，術(shù)后早期行床旁心臟多普勒彩超檢查，評估心功能狀態(tài)，排除運動療法禁忌證。

1.2 方法 隨機將病人分為常規(guī)護理組和運動療法干預(yù)組，每組32例，兩組在病因、病程、年齡、接受手術(shù)方式無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。常規(guī)治療組(自然恢復(fù)組)術(shù)后早期心功能Ⅲ～Ⅳ，絕對臥床休息，隨病情及體力恢復(fù)護士常規(guī)給予術(shù)后活動指導(dǎo)，鼓勵病人自主鍛煉。運動療法干預(yù)組術(shù)后采用分期運動訓(xùn)練:第一階段(術(shù)后1～3 d):意識完全清醒，循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定，多功能動態(tài)指標(biāo)心電監(jiān)護。末梢循環(huán)運動增加外周肌肉張力，促進末梢血液回流，降低心臟舒張期做功，減低心肌耗氧，維護并改善心功能。(1)握拳運動:雙手五指全部張開-適度用力握緊3 s，再放松五指，如此有節(jié)律的握拳、放松、再握拳，10～15次/min，3次/d以后逐漸增至30～40次/min，4次/d。(2)2足背屈曲運動:雙足自然放松，足背向后緩慢屈曲，足尖指向心臟方向，患者自感小腿肌肉緊繃，暫停1～2 s后再雙足放松，最初患者運動耐力差，從5次/組，3次/d，隨著肌肉力量性增強，逐漸增加至15～20次/組。腹式呼吸訓(xùn)練，腹式呼吸可改善術(shù)后肺通氣，避免因術(shù)后胸部切口疼痛，病人過度抑制胸式呼吸而導(dǎo)致的肺通氣量不足。指導(dǎo)病人用鼻緩慢吸氣，下腹逐漸隆起，稍暫停頓后再緩慢用口呼氣，下腹自然內(nèi)收，呼氣時口唇縮攏如吹哨樣，盡量放慢呼氣速度，以不感憋氣為度，呼吸頻率控制在5～10次/min，每日訓(xùn)練2～3 次，10 min/次。

第二階段(術(shù)后3～5 d)床邊或病室內(nèi)活動:提足訓(xùn)練:即肌肉力量性訓(xùn)練，提高肌肉群的活動耐力。指導(dǎo)病人面向墻壁，雙手扶墻，身體重心向前稍傾斜站穩(wěn)，均勻呼吸，足跟緩慢提起離地，再緩慢落下，運動強度以不感小腿肌肉酸痛無力為度。初次做5次/組，逐漸增至10～15次/組，3次/d。

第三階段(術(shù)后6～20 d)心功能穩(wěn)定恢復(fù)期，到康復(fù)中心做心肺耐力訓(xùn)練，根據(jù)術(shù)后心肺功能評測結(jié)果確定患者的危險分層〔2〕，制定符合個體實際恢復(fù)情況的低水平運動方案。(1)運動方法:選擇美國GE運動平板機，以步行為主，通過逐漸增加平板傳送速度和坡度提升運動負荷量(mets)。全程心電儀監(jiān)護，記錄心率、血壓變化。準(zhǔn)備運動，關(guān)節(jié)四肢屈曲伸展，以避免突然行較強的運動訓(xùn)練時引起心臟、肌肉關(guān)節(jié)的不適。心肺康復(fù)訓(xùn)練，以步行為主，通過逐漸增加平板傳送速度和坡度提升運動負荷量(mets)。緩慢步行整理運動 。(2)運動強度:根據(jù)美國運動醫(yī)學(xué)會推薦度的運動代謝當(dāng)量〔3〕，來決定運動強度和運動時間，從最低運動負荷量開始，平板機傳送速度0.8 k/h，坡度0%，以每天10%遞增，運動時靶心率控制在患者年齡預(yù)測值的60%，取(220－年齡)×60%，或運動訓(xùn)練中以患者主觀體力感覺RPE評分分級，自感疲勞程度控制在12～13級。(3)運動時間:準(zhǔn)備階段5 min，心肺耐力訓(xùn)練初次以10～15 min為宜，以自感疲勞為限，逐漸遞增至20～30 min。緩慢步行整理5 min。(4)運動頻率:按上述方法、強度、運動持續(xù)時間，2次/d，每次在飯后2 h開始，6 d/w，休息1 d。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于入選時及干預(yù)3 w后觀察并記錄患者靜息心率、平均血壓、運動時間、運動負荷量(METS)。

1.4 評價指標(biāo) 術(shù)后治療第20天比較運動治療前后兩組患者心電運動試驗的主要指標(biāo)運動后靜息心率、平均血壓、復(fù)查心彩超監(jiān)測指標(biāo)心臟射血分數(shù)(LVEF)和左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，記錄運動負荷能力評分及平均住院時間，并在統(tǒng)計學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間計量數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，率的比較以百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

經(jīng)過20 d的運動訓(xùn)練，運動訓(xùn)練組運動前后靜息心率、平均動脈壓明顯下降、LVEF增加、LVEDD將回縮，與常規(guī)護理組比較在統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異(P＜0.05);常規(guī)護理組治療后心率、血壓、LVEF、LVEDD有所改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組干預(yù)后運動能力比較，運動干預(yù)組METS提高(干預(yù)前2.6±0.7 vs 2.5±0.8、干預(yù)后5.4±1.5 vs 3.2±1.0)，平均住院時間縮短〔(22.4±1.3)vs(25.5±1.5)d，P ＜0.05〕。見表1。

表1 兩組患者治療前后靜息心率、血壓、超聲指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者治療前后靜息心率、血壓、超聲指標(biāo)比較(±s)

與干預(yù)前比較:1)P＜0.05;與常規(guī)護理組比較:2)P＜0.05

干預(yù)后觀察指標(biāo) 運動療法組干預(yù)前 干預(yù)后常規(guī)護理組干預(yù)前112.3±13.3 109.3±11.7平均動脈壓(mmHg)86.2±6.3 76.4±5.41)2) 87.4±7.6 83.4±6.9 LVEF(%) 39.8±6.3 47.5±6.11)2) 37.3±4.6 41.3±5.1 LVESD(L/mm) 51.4±4.8 43.5±5.11)2)靜息心率(次/min)110.5±9.8 96.5±11.11)2)52.3±5.2 48.7±4.7

3 討論

心臟瓣膜手術(shù)復(fù)雜、風(fēng)險大，術(shù)前病人心肺功能差，活動耐力低下，術(shù)后心臟病變雖然得到滿意糾正或基本改善，但手術(shù)中的低溫、全麻、體外循環(huán)、心內(nèi)直視手術(shù)均可引起一系列復(fù)雜的病理生理改變〔4〕，故術(shù)后存在后遺的心肌損害，同時由于術(shù)后胸部切口的疼痛，患者往往不配合康復(fù)運動訓(xùn)練，臥床時間長，機體恢復(fù)慢，病情常出現(xiàn)反復(fù)，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。術(shù)后早期麻醉清醒、循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定后開始肢體的末梢循環(huán)運動，促進外周血液回流，恢復(fù)血管壁張力，防止靜脈血流瘀滯繼發(fā)血栓，結(jié)合腹式呼吸及提足訓(xùn)練改善肺部通氣功能增加肌肉，預(yù)防肺部并發(fā)癥，提高骨骼肌功能和耐受性;以此，逐漸過渡至第三階段的心肺耐力訓(xùn)練，提高患者有氧運動的適能，促進心肺功能的早日恢復(fù)。研究表明心臟瓣膜術(shù)后的運動訓(xùn)練，可縮短術(shù)后恢復(fù)期，減少手術(shù)損傷及臥床引起的肌肉無張力，廢用萎縮和深部靜脈血栓形成，促進心肺功能早期恢復(fù)〔5〕。本文顯示術(shù)后系統(tǒng)的運動訓(xùn)練可降低靜息時心率、平均動脈壓、降低后負荷、增加運動中的每搏量、提高LVEF，使LVEDD回縮，從而明顯改善心功能，加速機體的全面康復(fù)，縮短住院時間，節(jié)省住院費用，減輕病人的經(jīng)濟負擔(dān)提高了病人的生存質(zhì)量。

1 姚保龍，蔣小毛，霍文璟，等.心臟瓣膜術(shù)后的運動康復(fù)〔J〕.中國康復(fù)，2004;19(5):270-1.

2 Thomas RJ，King M，Lui K，et al.AACVPR/ACC/AHA2007 performance measures on cardiac rehabilitation for referral to and delivery of cardiac rehabilitation/secondary prevention services〔J〕.Circulation，2007;116(14):1611-42.

3 劉 英，王曉紅，張寶慧，等.冠狀動脈支架術(shù)后的康復(fù)運動療法〔J〕.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1996;11(1):6-8.

4 李晨昊，蔣小毛.心臟術(shù)后恢復(fù)期患者的運動處方及實施方案〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004;13(2):102-4.

5 王茂斌.神經(jīng)康復(fù)醫(yī)療學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:208-9.